Имеет ли значение громкость шума? Редкий случай

Чем громче сердечный шум, тем более выражен дефект сердца, который этот шум вызывает. Правда это? Не всегда.

Пациентка между тридцатью и сорока, чувствует себя хорошо. Иногда из грудной клетки на расстоянии слышен шум.
Вот этот шум, верхушка сердца, пациентка лежит на левом боку:


Шум очень громкий. Значит ли это, что гемодинамический дефект значимый? И какой диагноз?

Диагноз простой. Это конечносистолический шум, который следует за несколькими среднесистолическими щелчками. Вот фонокардиограмма (сделана тут):

Снимок экрана 2016-07-03 в 15.54.45

Примечание: чтобы не отвлекало, я убрал все частоты ниже 100 Гц.

 

Среднесистолические щелчки и конечносистолический шум — симптомы пролапса митрального клапана. Так и есть, вот снимок:

11_05_2016_13_43_09_5.11.2016.13.44.0_5

 

На эхокардиограмме пролапс обоих створок митрального клапана.

Признаков выраженной митральной регургитации нет: поток регургитации имеет небольшую площадь и неплотный допплеровский спектр (плотность спектра нарастает к концу систолы), левое предсердие почти нормального размера:

 

11_05_2016_13_43_09_5.11.2016.13.44.0_7

11_05_2016_13_43_09_5.11.2016.13.44.0_8

11_05_2016_13_43_09_5.11.2016.13.44.0_9

Почему тогда шум столь громкий?
Это сложный шум. Он состоит на самом деле из двух компонентов: музыкального и не музыкального. Причем именно музыкальный компонент очень громкий и глушит не музыкальный компонент.

На фонокардиограмме выше хорошо видно четыре обертона в диапазоне 0-1000 Гц. Я однажды показал, что умею вырезать из аудио любые звуки. Я и тут сделал то же: вырезал весь музыкальный компонент из записи. Вот музыкальный компонент:

Это тот самый звук, который слышен был на расстоянии. А вот то, что осталось после удаления музыкального компонента:

Обратите внимание, что имеется шипящий конечносистолический шум, который мы практически не слышим на первоначальной записи.

Итак, во второй половине систолы есть два почти синхронных шума: очень громкий музыкальный и шипящий, потише. Оба шума нарастающие.

Откуда берутся оба эти шума?
Сейчас я расскажу, как я это сам понимаю.
Более тихий не музыкальный шум обусловлен высокочастотным турбулентным потоком митральной регургитации. Музыкальный шум дает некая вибрирующая структура, имеющая отношение к митральному клапану. Только физический объект может давать устойчивые колебания фиксированной частоты. Жидкая бесформенная кровь на такое не способна. Но почему этот музыкальный компонент такой громкий? Из-за резонанса.

Не вдаваясь в физику, скажу, что если к колеблющейся структуре будет прилагаться усилие с частотой, близкой к собственной частоте колебания этой структуры, то амплитуда колебания будет нарастать. Простой пример: Вы можете одним пальцем раскачать тяжелую качель, если будете подталкивать ее немного каждый раз в определенной точке ее траектории. Еще пример действия резонанса: — разрушение моста:

 

Примерно то же происходит с митральным клапаном: под действием небольшого потока митральной регургитации часть клапана (например сегмент створки) вибрирует с большой амплитудой и генерирует громкий звук. Отражает ли эта громкость тяжесть митральной регургитации? Нет, это всего лишь резонанс.

Мораль: не обманитесь громкостью музыкального шума. За этим шумом может быть гемодинамически незначимый дефект.

В ближайшее время я опубликую еще кое что на эту тему. Чтобы не пропустить, подпишитесь на обновления блога. Форма подписки справа.

 

 

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>