Чем громче сердечный шум, тем более выражен дефект сердца, который этот шум вызывает. Правда это? Не всегда.
Пациентка между тридцатью и сорока, чувствует себя хорошо. Иногда из грудной клетки на расстоянии слышен шум.
Вот этот шум, верхушка сердца, пациентка лежит на левом боку:
Шум очень громкий. Значит ли это, что гемодинамический дефект значимый? И какой диагноз?
Диагноз простой. Это конечносистолический шум, который следует за несколькими среднесистолическими щелчками. Вот фонокардиограмма (сделана тут):
Примечание: чтобы не отвлекало, я убрал все частоты ниже 100 Гц.
Среднесистолические щелчки и конечносистолический шум — симптомы пролапса митрального клапана. Так и есть, вот снимок:
На эхокардиограмме пролапс обоих створок митрального клапана.
Признаков выраженной митральной регургитации нет: поток регургитации имеет небольшую площадь и неплотный допплеровский спектр (плотность спектра нарастает к концу систолы), левое предсердие почти нормального размера:
Почему тогда шум столь громкий?
Это сложный шум. Он состоит на самом деле из двух компонентов: музыкального и не музыкального. Причем именно музыкальный компонент очень громкий и глушит не музыкальный компонент.
На фонокардиограмме выше хорошо видно четыре обертона в диапазоне 0-1000 Гц. Я однажды показал, что умею вырезать из аудио любые звуки. Я и тут сделал то же: вырезал весь музыкальный компонент из записи. Вот музыкальный компонент:
Это тот самый звук, который слышен был на расстоянии. А вот то, что осталось после удаления музыкального компонента:
Обратите внимание, что имеется шипящий конечносистолический шум, который мы практически не слышим на первоначальной записи.
Итак, во второй половине систолы есть два почти синхронных шума: очень громкий музыкальный и шипящий, потише. Оба шума нарастающие.
Откуда берутся оба эти шума?
Сейчас я расскажу, как я это сам понимаю.
Более тихий не музыкальный шум обусловлен высокочастотным турбулентным потоком митральной регургитации. Музыкальный шум дает некая вибрирующая структура, имеющая отношение к митральному клапану. Только физический объект может давать устойчивые колебания фиксированной частоты. Жидкая бесформенная кровь на такое не способна. Но почему этот музыкальный компонент такой громкий? Из-за резонанса.
Не вдаваясь в физику, скажу, что если к колеблющейся структуре будет прилагаться усилие с частотой, близкой к собственной частоте колебания этой структуры, то амплитуда колебания будет нарастать. Простой пример: Вы можете одним пальцем раскачать тяжелую качель, если будете подталкивать ее немного каждый раз в определенной точке ее траектории. Еще пример действия резонанса: — разрушение моста:
Примерно то же происходит с митральным клапаном: под действием небольшого потока митральной регургитации часть клапана (например сегмент створки) вибрирует с большой амплитудой и генерирует громкий звук. Отражает ли эта громкость тяжесть митральной регургитации? Нет, это всего лишь резонанс.
Мораль: не обманитесь громкостью музыкального шума. За этим шумом может быть гемодинамически незначимый дефект.
В ближайшее время я опубликую еще кое что на эту тему. Чтобы не пропустить, подпишитесь на обновления блога. Форма подписки справа.
