После долгой паузы продолжаю учебник по аускультации сердца.
Здесь я опишу аускультативные симптомы пролапса митрального клапана, о которых обычно не пишут в руководствах по кардиологии. Встретить такую картину не так уж сложно, это не редкость. Знакомство с этими симптомами убережет Вас от диагностического замешательства. Которое было у меня не раз, к слову.
Традиционные аускультативные симптомы пролапса МК — среднесистолический щелчок и конечносистолический шум. Кроме того, изменение этих симптомов при изменении пред- и пост-нагрузки (это называется динамической аускультацией) — так же является типичным симптомом. Я описал это здесь.
К атипичным симптомам я бы отнес:
- множественные систолические щелчки
- музыкальный систолический шум
- диастолические щелчки и шум
- не типичное изменение аускультативной картины при динамической аускультации
- атипичное место выслушивания симптомов пролапса МК
Множественные систолические щелчки
На самом деле щелчков при пролапсе МК может быть более одного, то есть два, три, четыре и более, так что и посчитать будет невозможно. Вся систола может быть заполнена «трещеткой из щелчков». Объяснить появление таких щелчков можно тем, что пролабировать могут несколько сегментов митрального клапана, каждый из которых будет производить свой щелчок. Вот пример:
Музыкальный шум
В конце XIX века Уильям Ослер опубликовал статью-клиническое наблюдение. Речь шла о девочке, у которой был музыкальный систолический шум. Шум постоянно менял громкость: то был очень громким, так что слышался на расстоянии, то становился тихим, то совсем исчезал. При этом девочка чувствовала себя хорошо.
Статья эта нашумела в свое время. Артур Конан Дойл читал эту статью. Считается, что известный фрагмент в повести «Знак Черырех» (смотрите иллюстрацию в заставке) обязан появлением этой статье.
Итак, шум при пролапсе митрального клапана может иметь музыкальный характер. Он может быть очень тихий, похожий на писк мыши, а может быть очень громким. Иногда мне некоторые шумы напоминали кашель ребенка. Например:
Еще один такой случай с очень громким шумом я очень подробно описал тут. Кроме очень громкого музыкального шума так же есть тихий немузыкальный конечносистолический шум и множественные систолические щелчки.
Для музыкальных шумов очень характерно «плавающая» громкость.
Диастолические симптомы пролапса митрального клапана
Об этом обычно не пишут вообще. Поэтому, встречаясь с такими симптомами, я поначалу недоумевал. По прошествии нескольких лет, накопив несколько наблюдений, я встретил несколько опубликованных исследований на эту тему:
- Bonner, A. J., Noble, R. J., Feigenbaum, H., & Tavel, M. E. (1976). Early diastolic sound associated with mitral valve prolapse. Arch Intern Med, 136(3), 347-349.
- Wei, J. Y., & Fortuin, N. J. (1981). Diastolic sounds and murmurs associated with mitral valve prolapse. Circulation, 63(3), 559-564.
В целом, диастолических симптомов два:
- дополнительный раннедиастолический высокочастотный тон
- раннедиастолический высокочастотный шум
Вот пример раннедиастолического щелчка:
Вот пример раннедиастолического шума:
Появление раннедиастолического тона объяснить просто. В раннюю диастолу давление в левом предсердии быстро становится выше, чем в левом желудочке. Пролабировавшие сегменты митрального клапана под действием этого давления вернутся в свое первоначальное положение, что может генерировать щелчок.
А вот как объяснить появление шума, я не знаю. Тем не менее, шум есть, смотрите на фонокардиограмму:
Как я ранее описал, переход в вертикальное положение делает появление среднесистолического щелчка и начала конечносистолического шума более ранним, а переход в положение в присяди наоборот смещает эти два события к концу систолы. На практике эти маневры часто приводят просто к изменению аускультативной картины. Или просто демаскирует пролапс. Иными словами, хочешь найти пролапс МК, поверти пациента и послушай в разных положениях.
И наконец, симптомы пролапса МК не обязательно слышны на верхушке сердца или вдоль нижнего левого края грудины, хотя чаще именно так. Мне доводилось слышать множественные систолические щелчки в пульмональной точке. При этом эхокардиографически пролапс МК выглядел не типично: створки не выглядели удлиненными.
При воронкообразной деформации грудной клетки симптомы пролапса митрального клапана можно услышать справа от грудины.
Здесь Вы найдете подборку аудиозаписей атипичных симптомов пролапса МК с комментариями.
