Шанс поставить вовремя диагноз редкой болезни высок, когда помнишь о том, что такая болезнь существует.
Если не помнишь, то потом удивляешься грустно: как я сразу не догадался? Но потом может быть поздно.
Женщина средних лет. Верхушка сердца:
Фонокардиограмма:
Вы, вероятно, сразу поставили диагноз. Если нет, то познакомьтесь с этим материалом, и для Вас это будет в дальнейшем легко.
Однако для этой пациентки самое драматичное было впереди.
Через почти пять лет у нее появилась фебрильная лихорадка. Она несколько раз обращалась за помощью, и даже лежала в больнице, где получила курс лечения антибиотиками. После этого курса лихорадка исчезла на несколько недель, потом внова вернулась.
В момент осмотра женщина жаловалась на фебрильную лихорадку, которая преследовала ее в течение последних 3-4 месяцев, потливость по ночам, отсутствие аппетита, слабость и похудание.
Верхушка сердца, лежа на спине:
Верхушка сердца, лежа на левом боку:
Верхушка сердца, стоя:
Фонокардиограмма:
Какой диагноз? Ответ ниже.
Это пролапс митрального клапана, инфекционный эндокардит:
Хорошо видны и пролапс, и вегетации обоих створок митрального клапана. Левое предсердие не увеличено.
Конечносистолический нарастающий шум на записи почти пятилетней давности, представленной в начале этой статьи, очень характерен для ПМК. Диагноз ПМК был поставлен еще тогда.
Лихорадка на фоне ПМК, плюс изменение шума (он стал громче и продолжительнее) однозначно указывают на инфекционный эндокардит. Те не менее, диагноз был поставлен далеко не сразу.
Чем примечателен этот случай?
С одной стороны он хрестоматийно прост и показателен.
С другой стороны, при всей своей простоте диагноз был поставлен спустя месяцы после начала болезни. Пациент получал антибиотики, которые оказались эффективны настолько, что приостановили течение болезни, но длительности лечения оказалось недостаточно для того, чтобы эндокардит излечить полностью.
В результате болезнь вернуласть, но скорость ее прогрессирования замедлилась.
В большинстве случаев, когда мне приходилось видеть ИЭ митрального клапана, уже была в наличии тяжелая митральная недостаточность. В этом случае она сформироваться не успела: митральная регургитация была не более чем умеренной. Аускультативно это так же ясно:
- шум не пансистолический, а конечносистолический
- нет Т3-галопа.
Вероятно, не существует тяжелой митральной недостаточности, требующей оперативного лечения, при которой шум конечносистолический. Тяжелая митральная недостаточность дает пансистолический шум.
Насколько вероятно пропустить инфекционный эндокардит, когда его специально ищешь?
Со мной такое было несколько лет назад.
Я обследовал молодую пациентку со множеством врожденных дефектов развития, в том числе у нее был пролапс митрального клапана и клапанный легочный стеноз. Запись ее легочного стеноза можно услышать здесь: это типичная аускультативная картина клапанного легочного стеноза.
Проблема была в том, что у пациентки был неустойчивый субфибриллитет и незначительное повышение СОЭ (чуть более 20 мм/час). При этом пациентка себя чувствовала хорошо. У пацинтки был врожденный дефект двух клапанов, что делало инфекционный эндокардит очень вероятным, поэтому мы (мы, так как я просил коллег о втором мнении) несколько раз провели эхокардиографию в поисках ИЭ. И не выявили достоверных признаков эндокардита.
Через несколько месяцев пациентка вернулся с тяжелой митральной недостаточностью и вегетациями на митральном клапана. Чуть позже у нее уже был механический протез митрального клапана.
Притензий к нам не было: мы искали и не нашли. Более того: примерно в то же время эта пациентка обследовалась в двух других республиканских кардиологических центрах, где так же исключили инфекционный эндокардит.
Словом, аудио-запись клапанного легочного стеноза из этой статьи сделана у пациентки с инфекционным эндокардитом митрального клапана.
Вероятность обнаружить ИЭ намного выше при использовании чрезпищеводной эхокардиографии:
- при трансторакальной ЭхоКГ чувствительность 50-90%, специфичность 90%
- при чрезпищеводной ЭхоКГ чувствительность 90-100%, специфичность 90%
Данные для эндокардита нативных клапанов.
Так же информативна компьютерная томография сердца, особенно для выявления параклапанных поражений, например абсцессов.
Информативность компьютероной томографии выше при ее комбинировании с позитронно-эмиссионной томографией (выявляет очаги высокого метаболизма, характерного для зон воспаления) или в комбинации со сцинтиграфией меченными лейкоцитами. Это особенно полезно при подозрении на ИЭ имплантированных устройств, таких как электроды или клапанные протезы.
Мне интересно: такое исследование возможно где-нибудь на территории СНГ? Если да, пишите в комментариях.
И немного о профилактеке ИЭ при ПМК.
В 1909 году было обнаружено, что ротовая полость — главные ворота, ведущие к бактериемии.
В 1935 году было обнаружено, что экстракция зуба вызывает стрептококковую бактериемию.
В 1955 году Американская Ассоциация Сердца опубликовала рекомендации по антибактериальной профилактике ИЭ при ревматических и врожденных пороках сердца. Эти рекомендации действовали полвека.
В 2007-2009 годах в Европе и США эти рекомендации были ограничены, и ПМК перестал быть показанием для профилактического назначения антибиотиков. С одной стороны, не было достаточных доказательств эффективности этого подхода, с другой — принимался во внимание риск развития резистентности к антибиотикам.
В итоге, при ПМК антибиотики для профилактики ИЭ не назначаются.
Я так и делаю, но рассказываю пациентам с ПМК о риске эндокардита и о том, как его рано распознать. Время имеет значение.
Литература:
Cahill TJ, Baddour LM, Habib G et al. Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69:325–44.
