08-09-2018 в 19:02

Синдром Бругада: самая последняя информация от братьев Бругада

В самом конце августа в JACC опубликован шикарный ориентированный на клинициста обзор о синдроме Бругада, два из авторов которого были братья Brugada. То есть это информация от первоисточника. Ниже даю краткую, но максимально информативную выжимку собственного производства из этой статьи (Josep Brugada, Oscar Campuzano, Elena Arbelo, Georgia Sarquella-Brugada, Ramon Brugada,

Present Status of Brugada Syndrome: JACC State-of-the-Art Review,
Journal of the American College of Cardiology,
Volume 72, Issue 9,
2018,
Pages 1046-1059,
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.06.037.
(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718353622)

 

Читать далее

15-04-2018 в 22:52

Не частое, но драматичное осложнение ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки

Механические осложнения инфаркта миокарда часто драматичны и нередко трагичны. Речь идет о разрывах межжелудочковой перегородки, свободной стенки желудочков или папиллярных мышц.
Во всех случаях ранний диагноз повышает шансы выживания. Диагноз разрыва межжелудочковой перегородки может быть поставлен на основании данных аускультации очень быстро. Нужно только быть готовым увидеть «врага». Тут я опишу два случая. Послушайте записи звука сердца, и в будущем вовремя поставить диагноз будет легче. Читать далее

09-04-2018 в 14:46

Один случай не убеждает. А вот второй…

Чем больше и внимательнее слушаешь сердце, тем скорее услышишь что-то очень редкое, необычное, а иногда и не описанное вообще.

Считается, что невинные, или функциональные шумы могут быть только систолическими. «Невинный» — лучший термин по сравнению с «функциональный», поскольку шум может быть связан не только с интенсивностью изгнания крови, но и с особенностями анатомии сердца. Значит дело не всегда в функции. В любом случае, причина шума может не иметь клинического значения, и шум в таком случае невинный.
Среди причин невинных шумов можно назвать интенсивные сокращения сердца на фоне симпатикотонии, анемии, беременности, тиреотоксикоза. Так же невинный шум может быть обусловлен возрастным фиброзом аортального клапана, относительно узким выносящим трактом левого или правого желудочка, ложными хордами левого желудочка. К слову, я до сих пор не могу сказать, что убедился в способности ложных хорд вызывать систолический шум. Ложные хорды левого желудочка встречаются у каждого второго землянина. Невинные систолические шумы так же часты. Так что обнаружить связь трудно.
Считается, что диастолические шумы не могут быть невинными. По моему опыту могут, но очень редко. Тут я опишу второй такой случай. Первый описан тут.

Итак, пациент около двадцати лет. К теме статьи имеет отношение только звук сердца. Вот он, точка Боткина, пациент лежит на спине:


Сразу после второго тона после короткой паузы слышен короткий высокочастотный музыкальный шум, очень тихий. Чтобы его было слышно лучше, я убрал низкие частоты и сделал громче звук в области 600 Гц с помощью эквалайзера, вот так:

Канада 2018-04-0912885

 

Читать далее

24-01-2018 в 23:10

Препарированный музыкальный шум

Снова о музыкальных шумах. Тут я покажу структуру сердца, которая сгенерировала «музыку», а точнее громкий симпатичный шум.

 

Пациент средних лет. Анамнез отсутствует. Про жалобы сказать ничего уже не могу, слишком много времени прошло, да это и не важно.

Послушаем в точке Боткина:

Громкий музыкальный шум привлекает к себе все внимание. Если попытаться хронологически локализовать этот шум, традиционно через поиск первого и второго тонов, систолы и диастолы, то это, на мой взгляд, почти бесперспективный путь. Тоны практически не слышны. Тогда как понять, какой шум: систолический или диастолический?

Снимок экрана 2018-01-24 в 19.35.52

Хорошо видно, что шум имеет отчетливую короткую фазу нарастания. Обычно шум аортальной недостаточности имеет максимальную громкость сразу после второго тона без ощутимого нарастания.

Читать далее

20-01-2018 в 13:52

Pericarditis epistenocardica, показательнее случая не бывает

Некоторые вещи в медицине вызывают странное эстетическое удовольствие

Спектр клинических проявлений многих болезней очень широкий и обычно в практике мы имеем дело со стертой или атипичной клиникой. Отсюда и ошибки в диагностике простых, на первый взгляд, болезней, таких как ИМ или пневмония.

А вот классическая яркая клиника бывает скорее реже, чем серая стертая. И вызывает странное эстетическое удовольствие у врача. Или только у меня?
Женщина средних лет с большим задне-нижним ИМ, левожелудочковой недостаточностью и блокадой левой ножки пучка Гиса. Ангиография не проводилась. Эхокардиографически акинез базальных и средних нижне-септальных, нижних и нижне-боковых сегментов, гипокинез передне-боковых сегментов на тех же уровнях. На рисунке ниже я отметил локализацию регионарных нарушений сократимости (черный — акинез, серый — гипокинез). Вероятная причина ИМ — поражение ПКА.

перикардит эпистено2

Ниже ее ЭКГ в острейшем периоде: Читать далее

13-01-2018 в 20:34

Это перестает быть экзотикой

Да, это перестало быть экзотикой почему-то в моей практике. Раньше такие пациенты встречались мне несколько раз в год. В последний год их почему-то стало существенно больше, причем идут они в потоке совершенно тривиальных пациентов и могут быть легко пропущены нераспознанными.

А ключ есть.

Итак, молодая пациентка направлена с диагнозом нейро-циркуляторная дистония, жалуется на нетипичные боли в левой половине грудной клетки.
Если честно, времени было настолько мало, что больше анамнез не собирал. Просто приставил стетоскоп к грудной клетке, а там:

Кто слышал такое раньше, легко поставит диагноз.
Что это такое? Ответ ниже.

Читать далее

30-11-2017 в 00:42

Об ультразвуковом контроле при установке центрального венозного доступа и некоторых решаемых при этом проблемах

Я напишу о собственном опыте катетеризации центральных вен (внутренней яремной и подключичной), однако я не буду описывать технику в деталях, это хорошо описано во множестве книг.

Центральный венозный доступ может быть очень полезен, но его получение — дело технически сложное и рисковое.
Основные риски: пневматоракс и пункция крупных артерий. Еще хуже: гемоторакс и воздушная эмболия.

Проблема в вариабельности анатомии хода сосудов и в том, что пункцию часто приходится проводить вслепую, ориентируясь на внешние анатомические ориентиры.
Пункция вслепую слишком часто сопряжена с неудачами. Проблему решает ультразвук.
Собственно, в странах с развитой медициной катетеризация центральных вен проводится под ультразвуковым контролем. Практически всегда.

Интересно, что в литературе, по крайней мере в той, которая была мне доступна, техника использования ультразвука при катетеризациях вен описана очень поверхностно.
Поэтому я решил поделится несколькими своими маленькими открытиями. Читать далее

10-09-2017 в 22:22

«Червь» в правом предсердии

Хорошо, когда удается добиться максимального результата лечения минимальными вмешательствами с минимальным риском и минимальными финансовыми тратами.

Этот случай из тех.

Вся информация в видео ниже:

 

Читать далее

02-09-2017 в 14:17

Закономерное драмматичное течение болезни, видео и не только

Шанс поставить вовремя диагноз редкой болезни высок, когда помнишь о том, что такая болезнь существует.
Если не помнишь, то потом удивляешься грустно: как я сразу не догадался? Но потом может быть поздно.

Женщина средних лет. Верхушка сердца:

 

Фонокардиограмма:

mix1

 

Вы, вероятно, сразу поставили диагноз. Если нет, то познакомьтесь с этим материалом, и для Вас это будет в дальнейшем легко.
Однако для этой пациентки самое драматичное было впереди. Читать далее