19-08-2017 в 14:38

Если поставите диагноз, то Вы очень круты в аускультации сердца

Сначала условия задачи. Если сможете поставить диагноз сразу, то Вы очень круты в аускультации сердца. Если не сможете — внимательно прочтите эту статью до конца и станете круче, чем были. Итак…

Image002

Читать далее

08-08-2017 в 15:20

Как оценить риск внезапной смерти при пролапсе митрального клапана? Никак! Есть, правда, кое что…

Большая часть пациентов с пролапсом митрального клапана — практически здоровые люди с отличным жизненным прогнозом. Однако никто не говорит, что пролапс митрального клапана — это вариант нормы. У некоторых пациентов случаются проблемы.

ПМК

 

Читать далее

02-07-2017 в 17:54

Редкий диагноз, поставленный через пять лет

Особый интерес и удовольствие доставляют случаи с редкими и яркими симптомами. Например, когда из прекардиальной области слышны на расстоянии странные звуки.
Такой случай я опишу здесь. Интересно, что на анализ и выводы у меня ушло около пяти лет. Итак…

Снимок экрана 2017-07-02 в 16.25.41

 

 

 

Читать далее

28-05-2017 в 21:53

Случай абсолютно типичный, но диагноз поставить тяжело

К сожалению, точный диагноз намного легче поставить, если раньше уже видел нечто подобное. А если видел подобное много раз, то диагноз получается почти рефлекторно, без напряжения мыслительной деятельности. Так что потом и гордиться нечем, даже стыдно: рефлекторный диагноз. У меня такое бывает с митральным пролапсом, стенозом и двустворчатым аортальным клапаном.

Соответственно сложно поставить диагноз тогда, когда раньше такое не встречалось. Особенно когда болезнь редкая.
Поэтому очень полезно читать качественные описания клинических случаев. Качественные описания.

Итак, пациент — мужчина за 50 лет. Анамнез бедный: в далекие советсткие времена в детстве прооперирован самим Николаем Михайловичем Амосовым по поводу некоего порока сердца. Имеется справка на желтой бумаге времен заката брежневских времен: мол, прооперирован по поводу порока легочной артерии. Примерно так звучало. Бумажка эта не вызывала много доверия. У пациента развернутая клиника сердечной недостаточности: одышка, периферический цианоз, асцит, отеки нижних конечностей (от пупка и ниже, если точнее).

ЭКГ не могу представить, но был синусовый ритм с частыми групповыми желудочковыми экстрасистолами.

А вот звук сердца этого пациента (верхушка, положение на левом боку): Читать далее

26-04-2017 в 23:01

Критерий Peguero–Lo Presti гипертрофии левого желудочка, скачать

Вдогонку предыдущей публикации, в которой я рецензировал свежую статью с новым критерием гипертрофии левого желудочка.

Для удобства того, кто заинтересовался. И для уточнения (меня просили уточнить).

PDF-файл с описанным новым критерием гипертрофии левого желудочка:

Критерий Peguero–Lo Presti_blog

23-04-2017 в 21:36

Любопытная новость в той сфере, где новостей не ждали: новый (лучший?) ЭКГ-критерий гипертрофии левого желудочка

Лучше потратить минимум без риска и получить максимум. Например максимум диагностической информации. В кардиологии такое возможно с помощью ЭКГ: риска нет, дешево и информативно.
Метод, однако, древний. Ему более 100 лет. И сложно представить себе что-то новое в традиционной ЭКГ.

И тут вдруг новое. Я впечатлен и решил поделиться. Читать далее

10-02-2017 в 00:22

О симптоме, которого не бывает

Не знаю, как у Вас, а вот я не верил в существование некоторых симптомов. «Бред какой-то» думал. Увы, оказывалось, что есть, бывает.
Например видел тромб в бифуркации легочного ствола. А думал, что ерунда, увидеть нельзя.
Не верил в существование шума Остина Флинта при аортальной недостаточности. Теперь верю. Знаю точно, что он возникает не от того, что струя аортальной недостаточность прикрывает митральный клапан. То есть, в популярное объяснение его генеза не верю. А вот в существование оного шума верю. Вернее знаю, что он есть.
Не верил, что над тиреотоксическим зобом может быть сосудистый шум. Не верил, пока…

бред

 

Читать далее

15-12-2016 в 23:41

Систолические шумы: подход AUBREY LEATHAM

Время идет. Не скажу, что я дисциплинированный блоггер. Дисциплинированные блоггеры выдают от трех статей в неделю. Я реже, ибо, с одной стороны, вечно занят. С другой стороны большая часть моих сообщений требует серьезного предварительного исследования, часто несколько десятков страниц профессионального текста. Тем не менее, мой учебник наполняется. Время пришло поговорить о шумах.

Систолических шумах, для начала.

В медицине есть два подхода. Вернее, есть два типа авторов-медиков, мой друг.
Первые ценят здравый смысл и логику этиология→патогенез→клиника→лечение→прогноз. Зная теорию, Вы имеете возможность на основании небольшого количества фактов достроить и предсказать реальность, подчас весьма сложную реальность. Например, на основании характеристик гемодинамического шума и свойств пульса предположить наличие конкретного клапанного порока и его степень тяжести.
Вторые говорят, что это, мол, недостоверно, мол, нет рандомизированных исследований. Мол, только факты. И обязательно р должно быть <0,05. И вместо теорий начинают навязывать свои таблицы.
Это убивает логику и систему. Правда, с другой стороны, рождает такие перлы, как «вероятность болезни Х выше, если такой диагноз раньше уже выставляли этому пациенту, чувствительность, специфичность и т.д.». Серьезно: такое пишут. Если диагноз болезни Х уже ставили раньше этому пациенту, то это хороший предиктор (читай «предсказатель», предсказатель!) того, что болезнь Х есть и сейчас. Далеко наука пошла, мистика просто!

Я, к счастью, однозначно из первых. Я уважаю здравый смысл и факты, проверенные временем.

Зачем я об этом? Затем, что недавно почивший британский кардиолог AUBREY LEATHAM несправедливо попал под критику. Этот человек сделал для кардиологии, в частности для развития аускультации сердца и фонокардиографии, очень много в прошлом веке. К этой критике я, вероятно, еще вернусь (они еще пожалеют). А теперь о подходе AUBREY LEATHAM. Он очень простой и дает возможность легко разобраться с большинством систолических шумов.

Большая часть систолических шумов делятся на два типа:

  1. среднесистолические или шумы изгнания
  2. пансистолические или шумы регургитации

Происхождение шумов

Шумы изгнания связаны с изгнанием крови из желудочков через естественные пути оттока. Это могут быть нормальные полулунные клапаны, стенозированные полулунные клапаны, или, возможно, изгнание крови через подклапанный или надклапанный стеноз. Иначе: шум связан с изгнанием крови из желудочков через естественный путь оттока, суженный или нет.

Пансистолические регургитационные шумы связаны только с тремя состояниями:

  1. митральной регургитацией
  2. трикуспидальной регургитацией
  3. дефектом межжелудочковой перегородки

Чем отличаются два типа шумов?

Среднесистолические шумы изгнания имеют нарастающе-убывающую, как бы веретеновидную, форму. Пик шума приходится на первую треть или середину систолы. Эти шумы заканчиваются до второго тона.
Даже интереснее: эти шумы всегда заканчиваются до соответствующего компонента второго тона. Например, шум пульмонального стеноза может закончится после аортального компонента второго тона, но перед наступлением пульмонального компонента второго тона. Вспомните, что при пульмональном стенозе второй тон широко расщеплен. Аортальный компонент второго тона в этом случае может быть похоронен в систолическом шуме, а вот пульмональный компонент будет слышен через короткую паузу после окончания шума.
Это происходит потому, что пик изгнания крови из желудочков приходится примерно на середину систолы. Далее интенсивность кровотока и, соответственно, громкость шума падает и заканчивается перед закрытием полулунных клапанов.
Пансистолические шумы регургитации по громкости почти равномерны в течение всей систолы. Они вплотную упираются во второй тон. Но не обязательно начинаются с первым тоном.  Начаться они могут в любой момент систолы.  Почему? Потому, что в предсердиях по сравнению с желудочками давление в систолу намного ниже. Поэтому всю систолу сохраняется высокий градиент давления между желудочками и предсердиями. Шумы регургитации могут даже продолжаться короткое время посте второго тона. Ведь в момент закрытия полулунных клапанов давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях. Так что когда антеградный кровоток через полулунные клапаны останавливается и они закрываются, давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях, и поток регургитации, как и шум, еще короткое время сохраняются после закрытия полулунных клапанов и слышимого второго тона.

111_HDR_edit

Читать далее

07-12-2016 в 21:02

Еще одна детективная история с редчайшим музыкальным шумом

Я не преувеличиваю: это уникальный случай в моей практике. Если хотите иметь представление о самых тонких материях в аускультации сердца, дочитайте до конца.

Читать далее

06-12-2016 в 21:16

Эпическая ночная гроза: скачать

Время пришло продолжать мой учебник. Последние дни я готовил статью про систолические шумы (наконец то шумы!). Но увы: хочешь рассмешить Бога, расскажи ему о своих планах. Я подхватил грипп и, надеюсь временно, утратил интерес к активному труду.

Однако позволил себе расслабиться и вернуться к обработке записей звуков природы, которых у меня накопилось десятки (сотни?) часов. Этим летом мне удалось поймать просто шикарную неистовую ночную грозу. Этой записью я и поделюсь здесь. Читать далее