Аускультация сердца

17-11-2016 в 18:39

Как быстро распознать расслоение восходящей аорты? Плюс малоизвестный симптом

Вместо эпиграфа:

Недавняя история:
Пациент жаловался на боль в спине и руке. Смерть от профузного кровотечения через рот, которое возникла во время сеанса мануальной терапии. Разрыв аневризмы аорты на вскрытии.

Проблема в том, что есть в кардиологии состояния, когда пациент может производить относительно благоприятное впечатление, но неожиданно быстро отяжелеть и умереть. Очень важно таких пациентов сразу узнавать. Один из таких случаев — расслоение восходящей аорты. Мне довелось видеть немало таких больных. Тут я по возможности кратко суммирую свой опыт и литературные данные. Читать далее

11-11-2016 в 20:11

Шпаргалка по аускультации сердца, скачать: дополнительные систолические тоны

 

card

 

Это итог раздела «Дополнительные систолические тоны» моего учебника по аускультации сердца.  Для того, чтобы скачать, нажмите внизу кнопочку: Читать далее

22-10-2016 в 23:30

Eko Core — новый цифровой стетоскоп: обзор

Я обычно не пишу о том, в чем не имею собственного опыта. Однако одну новинку в категории цифровых стетоскопов считаю нужным описать, пользуясь открытыми источниками.

Недавно на рынке появился новый цифровой стетоскоп Eko Core.
На мой взгляд, это интересный прибор.

Во-первых, очевидно, что за этим внешне простым продуктом стоит мощная инвестиция.
Во-вторых, новый стетоскоп явно атакует лидера рынка Littmann 3200. Eko Core дешевле и имеет несколько преимуществ в контексте программного обеспечения. Они прямо у себя на сайте дали сравнительную характеристику двух моделей.
Что дальше будет делать производитель Littmann 3200 3М, посмотрим. Теперь о новинке.  Визуальное впечатление о Eko Core Вы можете получить из этого видео:

Собственно, Eko Core состоит из традиционного акустического стетоскопа и встроенного цифрового «сердечника». Этот сердечник — такая коническая штука черного цвета. С одной стороны на нее одевается гибкий шланг от головки стетоскопа, с другой — гибкий шланг, идущий к наушникам стетоскопа. К слову, вариантов Eko Core два: полноценный цифровой стетоскоп и только сердечник, который Вы можете подсоединить к своему стетоскопу, разрезав его шланг между головкой и наушниками. Второй вариант дешевле.
На сердечнике есть несколько кнопок. Большая кнопка включает прибор. В выключенном состоянии стетоскоп работает как обычный акустический стетоскоп без всякой электроники. Иными словами, в сердечнике открывается сквозной канал, по которому звук проходит от головки стетоскопа к ушам врача. При нажатии кнопки включения канал сердечника перекрывается микрофоном с одной стороны и звуковым динамиком с другой. Теперь сердечник воспринимает звук, удаляет из него шум, при необходимости усиливает его (максимум в 40 раз), а так же транслирует при Вашем желании по беспроводному соединению на смартфон или компьютер.
Софт есть под большинство платформ: Android, iOS,  а на Windows и Mac используется web-приложение. Софт позволяет визуализировать звук в виде осцилляционных фонокардиограмм. Спектральных графиков, похоже, он не делает.  По крайней мере, я не нашел упоминания об этом у производителя.  Что очень плохо, к слову.

На сегодня это единственная модель цифрового стетоскопа, программное обеспечение которой поддерживается таким большим количеством операционных систем.

Предусмотрена так же реализация телемедицины: живая трансляция звука через интернет и загрузка MP3-файлов. Телемедицина не бесплатная: подписка стоит 40$ в месяц.
Разработчики так же говорят, что сделали так, что теперь с их стетоскопом данные аускультации очень легко подсоединять к электронным медицинским данным. Такого пока никто не делал. Посмотрим, к чему это приведет. Наличие аудиозаписей звука сердца или легких делает возможным их отсроченный анализ. Это увеличивает ответственность врача при проведении аускультации. Ведь врача могут спросить через время: Почему Вы не отреагировали на этот явно патологический шум? И уже не скажешь, что шума не было.

Этой штуки Eko Core у меня нет и покупать ее я пока не собираюсь. У меня и так два цифровых стетоскопа, а пользуюсь я только одним, а именно Littmann 3200. Так что третьим так же вряд ли буду пользоваться. Тем более, что Littmann 3200 функционально по характеристикам все же очень близок. Единственная разница: он усиливает звук не в 40, а в 24 раза. Но скажу по секрету: это не имеет никакого значения, так как я даже в 24 раза звук никогда не усиливал.

Однако, если Вы собираетесь купить цифровой стетоскоп, Eko Core — вариант, вероятно, очень неплохой.

13-10-2014 в 11:53

Фиксированное расщепление второго тона

Продолжаю публикацию руководства по аускультации. Недавно мы говорили о вариантах расщепления второго тона и подробно рассмотрели один из вариантов — персистирующее расщепление. Рассмотрим следующий вариант.

 

Итак, фиксированное расщепление второго тона. В этом случае второй тон расщеплен постоянно и на вдохе, и на выдохе, при этом интервал расщепления практически постоянный независимо от фазы дыхания.

Самых частых причин две: дефект межпредсердной перегородки и предельная перегрузка правого желудочка в сочетании с блокадами ножек пучка Гиса.

 

Дефект межпредсердной перегородки

ДМПП

Классическая аускультативная картина дефекта межпредсердной перегородки.
Т1 — первый тон, шум — нарастающе-убывающий систолический шум, А2 — аортальный компонент второго тона, П2 — пульмональный компонент второго тона. На вдохе удлиняется систола обоих желудочков и интервал расщепления второго тона остается постоянным.

Читать далее

02-09-2014 в 22:05

Очень редкий шум, но тривиальный диагноз: загадка

Пациент средних лет с фибрилляцией предсердий и компенсированной сердечной недостаточностью. В точке Боткина громкий музыкальный шум градации 4-5/6. Какой диагноз?

Ответ будет позже. В виде видео.

28-03-2014 в 00:31

Как мембрана стетоскопа «эквализирует» звук сердца? Опыт

Ошибка считать, что через мембрану стетоскопа проходят только высокочастотные звуки, а через воронку — низкочастотные. И через воронку, и через мембрану проходят и высокие, и низкие частоты. Однако при использовании воронки доминирующие низы «глушат» высокочастотные колебания. А вот мембрана существенно снижает громкость всего звука. И высоких, и низких частот. При этом низы уходят за порог слухового восприятия. То есть становятся неразличимо тихими. Зато высокие частоты остаются хорошо различимыми в связи с феноменальной способностью человеческого слуха воспринимать этот частотный диапазон. Об этом я писал раньше.

Недавно решил это проверить на опыте.

Опыт простой: я записал звук из стетоскопа, который приставил к грудной клетке сначала с минимальным нажатием. Потом я постепенно усиливал давление на головку стетоскопа, а потом постепенно уменьшил его до первоначального. Получил такой звук:


А вот его трехмерная визуализация:

diafragm_different

На горизонтальной плоскости на одной оси время в секундах, на другой — частота в Герцах. Высота пиков отображает громкость.

Читать далее

26-03-2014 в 00:16

Как пользоваться стетоскопом?

Первое: стетоскоп надо купить. Болезненный момент: придется потратить деньги. Как это сделать оптимально? Надо принять во внимание следующее:

  1. Звук сердца тихий, на грани слышимости. Значит какой стетоскоп имеет значение. Если Вы точно знаете, и потом не передумаете, что аускультация для Вас будет скриннинговым методом или всего лишь компонентом процедуры измерения артериального давления, то акустические характеристики стетоскопа практически не имеют значения. Берите тот, что Вам больше нравится. Советую выбрать стетоскоп с уплощенной головкой, которую можно разместить под манжетой для измерения артериального давления. Иногда это может сильно облегчить жизнь.
  2. Если Вы собираетесь извлечь из аускультации максимум, как и подобает достойному интернисту, надо быть готовым раскошелиться на лучший стетоскоп, который сможете себе позволить. Хороший стетоскоп служит при уважительном отношении очень долго. Следующий стетоскоп скорее всего придется покупать через много лет. Если вообще придется. Лучшие в акустическом плане модели обычно производителями называются кардиологическими, хотя слушать ими можно все.

Как обращаться со стетоскопом?

Исключительно важно, чтобы «ушные втулки» (а как их еще назвать?) стетоскопа герметически обтурировали Ваши наружные слуховые проходы. Вы физически должны ощущать полную изолированность воздуха между Вашими барабанными перепонками и прижатой к коже головкой стетоскопа от окружающей среды. Даже небольшой зазор приведет к катастрофической потере качества звука. Это обеспечивается рядом моментов:

  • Устройством ушных втулок. Они бывают двух видов: жесткие из пластика и мягкие, резиновые. Первые не меняют свою форму в наружном слуховом проходе. Вторые меняют форму в соответствии с формой наружного слухового прохода. Пользоваться ими значительно комфортнее. Недостаток один: они могут так деформироваться, что их отверстие практически закрывается. Это может существенно ухудшить звукопередачу. Следует помнить об этом. Жесткие втулки лишены этого недостатка полностью, но пользоваться ими сможет не каждый. Я так и не смог пользоваться пластиковыми втулками. Многие современные стетоскопы имеют сменные жесткие и мягкие ушные втулки. Попробуйте разные и выберите на свой вкус.
  • Ориентацией ушных втулок. У большинства стетоскопов они повернуты несколько вперед (фото ниже). Угол поворота можно подобрать индивидуально. При этом надо помнить, что если угол подобран неправильно, ушная втулка может упереться в стенку слухового прохода. В этом случае звукопередача опять пострадает.

earp

 

Читать далее

24-03-2014 в 21:22

История стетоскопа и аускультации сердца: краткий очерк

IMG_0467

В 1816 году француз Рене Теофил Гиацинт Лаеннек изобрел простой инструмент, который называл то цилиндром, то стетоскопом. Инструмент был деревянный и напоминал флейту, но имел больший диаметр. Лаеннек стал очень активно исследовать возможности своего инструмента. Всего лишь через три года появилась книга «Опосредованная аускультация», в которой Лаеннек систематизировал свой опыт. В ней было описание большинства известных сегодня аускультативных симптомов.

Инструмент и метод быстро «вошли в моду». Стетоскоп Лаеннека был моноауральным, то есть при аускультации врач использовал только одно ухо. Такая конструкция стетоскопов использовалась более ста лет. Ниже фото моноаурального деревянного стетоскопа из моей коллекции. Я достоверно знаю, что им пользовался фельдшер в советском лагере для немецких военнопленных в Германии сразу после Великой Отечественной войны. К этому времени эта модель уже устарела. От стетоскопа Лаеннека этот отличается компактностью и более совершенной эргономикой.

Читать далее

23-03-2014 в 20:47

Еще раз о разнице высокочастотных и низкочастотных звуков, а так же об осцилляционной и спектральной фонокардиографии

Раньше я писал о том, что низкие частоты доминируют в звуке сердца, однако мы их слышим плохо. Высокие же частоты в общем звуковом потоке сердца всегда в меньшинстве, но мы их слышим хорошо. Чтобы прочувствовать это в полноте рассмотрим снова только что рассмотренный пример.

В предыдущем посте я представил шум тяжелой митральной недостаточности. Вот он снова:


А вот фонокардиограмма этой записи:

mitral_reg_severe_note_old

Т1 — первый тон (второй практически не дифференцируется)
Шум — рассматриваемый в тексте шум, обведен овалами
! — низкочастотный звук, о котором позже в свое время
Представлен один полный сердечный цикл и часть прилежащих

Читать далее

19-03-2014 в 23:52

Аускультативные симптомы высокочастотные и низкочастотные: важная разница

До сих пор не знаю, откуда впервые появилось это правило, но оно упоминается во многих руководствах по аускультации и хорошо работает. Дело в том, что в большинстве случаев низкочастотные звуковые колебания связаны с движением большой массы крови. А высокочастотные связаны с высокоскоростными потоками. В большей степени это имеет отношение к сердечным шумам, но в чем то применимо и к сердечным тонам.

Например…

Два примера митральной недостаточности

Рассмотрим типичный пример: митральную недостаточность.

При этой распространенном нарушении левый желудочек изгоняет кровь и в аорту, и обратно в левое предсердие. Систолическое давление в левом желудочке большое. Даже при небольшом систолическом давлении 90 мм ртутного столба (представьте себе «гипотоника» с давлением 90/60) систолическое давление в левом желудочке будет не менее 90 мм. А вот давление в левом предсердии низкое, 2-12 мм ртутного столба у здорового человека. Отек легких начинается, если оно превысит примерно 25 мм. Даже в этом случае градиент давления между левым желудочком и левым предсердием составит 90-25=65 мм ртутного столба. Это много. Поэтому поток крови из левого желудочка в левое предсердие при митральной недостаточности будет высокоскоростным. Значит и шум будет высокочастотным. Послушаем пример:

А вот спектральная фонокардиограмма одного сердечного цикла из этого фрагмента. Читать ее очень просто и этот навык нам постоянно будет нужен. Поэтому запомните, что на горизонтальной оси, как всегда, время, на вертикальной оси — частота звука. Чем выше над линией, тем выше частота. Громкость звука кодируется цветом. Чем интенсивнее тон, тем громче. Все. От предыдущих трехмерных графиков этот отличается только одним. На трехмерном громкость закодирована высотой пиков, а тут она кодируется цветом.

Т1 - первый тон Т2 - второй тон шум - систолический шум

Т1 — первый тон
Т2 — второй тон
шум — систолический шум

Читать далее