Частая и банальная ошибка в кардиологической практике — чрезмерно снизить артериальное давление и вызвать гипотензию. Есть типовая ситуация, когда такое вероятно: когда встречаешь пациента с высокой артериальной гипертензией. Планируя медикаментозное лечение следует подумать: действительно ли полученные цифры артериального давления отражают средний уровень давления у данного пациента или нет? Это может влиять на выбор терапии. Если уровень артериального давления столь высокий постоянно, то и начальная гипотензивная терапия должна быть более сильной.
Однако высокая артериальная гипертензия может быть не характерной для данного пациента. Часто бывает, что на приеме АД значительно выше, чем обычно. Давление после приема может само существенно снизиться, когда пациент успокоится. «Гипертензия белого халата» имеет отношение к здоровым людям, для которых визит к врачу есть достаточно сильный стресс, способный вызвать временный подъем АД выше нормы. У пациента — гипертоника может быть аналогичный сценарий, только АД будет еще выше. В любом случае, если мы переоценим АД во время приема, мы рискуем назначить более сильное гипотензивное лечение, чем надо, и вызвать гипотензию. Это очень неприятно бывает. Я не боюсь не долечить гипертензию после первого визита, но боюсь ее перелечить.
Итак, мы первый раз осматриваем пациента и выявляем высокую гипертензию. И тут вопрос: у пациента действительно постоянно такое высокое АД или это нехарактерные для него слишком высокие цифры? Опыт, если он есть, помогает, но, мне кажется, я нашел еще один ключ. Он работает не всегда, но в части случаев, на мой взгляд, уверенно работает. Вот пример:
Женщина средних лет, жалобы на высокое артериальное давление. АД 220/120. Слушаем в точке Боткина — Эрба, пациентка лежит на спине:
Это не норма: парадоксальное расщепление и акцент второго тона.
Фонокардиограмма выполнена с помощью этого инструмента. Хорошо видно, что до вдоха второй тон расщеплен, сразу после вдоха не расщеплен, а далее опять расщепляется. В норме наоборот: второй тон расщепляется на вдохе и становится слитным в конце выдоха. Это обратное, или парадоксальное расщепление второго тона — патология.
У нашей пациентки нет самой частой причины парадоксального расщепления второго тона — блокады левой ножки пучка Гиса. Почему тогда второй тон расщеплен парадоксально? Потому, что левый желудочек перегружен давлением и его систола длится немного дольше, чем обычно. Поэтому аортальный компонент второго тона опаздывает и следует за пульмональным. На вдохе пульмональный компонент во времени отодвигается и «догоняет» аортальный, в результате расщепление второго тона на вдохе исчезает.
Я заметил, что очень высокая гипертензия обычно не сопровождается парадоксальным расщеплением второго тона. Левый желудочек компенсирует перегрузку и время его изгнания нормальное. Но если высокая гипертензия развилась остро, недавно или даже только что, то в этой ситуации адаптироваться левый желудочек не успевает и происходит удлинение его механической систолы, что проявляется обратным или парадоксальным расщеплением второго тона.
Таким образом, если у пациента с высокой гипертензией мы слышим парадоксальное расщепление второго тона при отсутствии других причин для такого расщепления, о которых можно почитать здесь, то это говорит о том, что мы имеем дело с острым повышением АД и, возможно, в ближайшее время АД станет существенно ниже, когда пациент успокоится. Если же второй тон расщеплен нормально, то это увеличивает вероятность того, что мы имеем дело с истинно высокой устойчивой гипертензией.
Я, впрочем, должен предупредить, что изложенная идея базируется на нескольких наблюдениях (десять или немного больше), сделанных мной за последние годы и никто этого не исследовал. Но это можно проверить. Надо только хорошо спланировать маленькое исследование.
