Первый сердечный тон (Т1): описание и происхождение

Как ни парадоксально, на это довольно запутанная тема.

Прежде чем Вас путать, я все же изложу то, что надо знать о генезе первого тона. То есть теорию происхождения Т1, которая, на мой взгляд, работает на практике. В большинстве случаев. Зачем нам теория происхождения Т1? И вообще теории? При клиническом обследовании мы получаем  скудные неупорядоченные сведения о больном и болезни. Мы встраиваем их в теории и получаем пусть и виртуальное, но относительно целостное и логичное представление о больном. Дальше можно уже и диагноз формулировать, и прогнозировать, и лечить. Вот зачем нужны теории.

Итак, надо знать, что:

1. Т1 слышен в самом начале систолы в момент   закрытия атриовентрикулярных клапанов. Это граница между диастолой и систолой. До него диастола, после – систола. Вероятно к появлению Т1 имеют отношение и сокращающиеся желудочки, и кровь, и атриовентрикулярные клапаны со своим сложным аппаратом.
2. Т1 преимущественно состоит из низкочастотных колебаний. Однако в силу нашей феноменальной чувствительности к высоким частотам мы очень хорошо воспринимаем высокочастотные колебания Т1. Они нас и интересуют больше всего.
3. Аускультативно Т1 состоит из двух компонентов. Первый связан с закрытием митрального клапана, второй – трикуспидального. В норме митральный клапан закрывается раньше трикуспидального. Соответственно раньше слышен митральный компонент Т1. Назовем его М1. Потом идет трикуспидальный компонент. Назовем его Тр1.
4. М1 громче. Он слышен во всей прекардиальной области. Тр1 тише. Он в норме слышен вдоль левого нижнего края грудины. Два слышимых компонента Т1 создают расщепление Т1. Иными словами, если мы слышим расщепленный Т1, то мы слышим его митральный и трикуспидальный компоненты. Т1 расщеплен в норме вдоль нижнего левого края грудины, нередко на верхушке сердца. Никогда в аортальной точке. Тут слышен только М1.
5. По сравнению с Т2, Т1 имеет более мощный низкочастотный компонент и он более продолжительный. Часто Т1 громче Т2 на верхушке сердца. Не всегда.
6. При исследовании Т1 имеет смысл слушать только через мембрану.

М1 — митральный компонент. Тр1 — трикуспидальный компонент. Видна мощная низкочастотная компонента Т1 (теплым желтоватым тоном). Тр1 следует после М1, обычно тише. М1 и Тр1 визуально очень невыразительны, но очень часто аускультативно отчетливо различимы.

А теперь о путанице. Существует другая теория происхождения Т1. Она объясняет происхождение двух слышимых высокочастотных компонентов Т1 сложным взаимодействием движущегося потока крови с сердцем. При этом второй слышимый компонент не связывается с закрытием трикуспидального клапана. Предлагалось, например, связывать его с взаимодействием изгоняемой крови с восходящей аортой, выносящим трактом левого желудочка, аортальным клапаном. Вероятно главный довод в пользу этой теории: в некоторых исследованиях микрофон в правых отделах сердца не фиксировал трикуспидальный компонент Т1. В свое время я всерьез воспринял эту теорию. В итоге примерно через год понял, что она не работает. То есть я ни разу не смог объяснить то, что слышу, этой теорией. Зато очень все хорошо объяснялось, если второй компонент Т1 считать трикуспидальным.  Зря потратил время. Сегодня я думаю, что вторая теория не работает.

Впрочем, дело не только во мне:

1. Такие титаны кардиологической аускультации как Aubrey Leatham и W. Proctor Harvey считали, что второй компонет Т1 связан с закрытием трикуспидального клапана. Однозначно.
2. В Braunwald’s Heart Desease (одно из самых на сегодня авторитетных экспертных изданий по кардиологии сегодня) последнего издания о второй теории ни слова.

Теперь пора лечить Вас от путаницы. Прочтите все снова до предложения “А теперь о путанице.”

P.S. Спросите, почему некоторые не уловили трикуспидальный компонент Т1 в правых отделах сердца? Aubrey Leatham (в книге Auscultation of the Heart and Phonocardiography) писал, что, мол, это зависит от техники регистрации. Обтекаемо так написал.

Плохо искали, вероятно.