Мужчина между 60 и 70 лет. Жалобы на одышку при небольших нагрузках. При ходьбе иногда ощущает, что может упасть в обморок. Состояние прогрессирующе ухудшается около полугода. Эхокардиография абсолютно точно определила причину плохого самочувствия: миксома левого предсердия.
Можно ли выявить миксому левого предсердия при аускультации сердца?
Иногда можно, но это «высший пилотаж». Причин две: миксома встречается очень редко (частота новых случаев 1 на 2 млн людей в год). Наработать опыт едва ли возможно. Вторая причина: аускультативные симптомы есть не всегда и они весьма тонкие.
Ниже я очень подробно разберу представленный в видео случай, но в начале о патогенезе миксомы и логике появления ее аускультативных симптомов.
1. Громкий первый тон
2. Опухолевые тоны, которые могут появляться в начале и в конце систолы
3. Низкочастотный диастолический шум от кровотока через суженное опухолью митральное кольцо.
Абсолютное большинство миксом находятся в левом предсердии, прикрепленные тонкой ножкой к межпредсердной перегородке в области овальной ямки. Примерно в десять раз реже миксомы находятся в правом предсердии и крайне редко в других камерах.
В диастолу с током крови миксома может смещаться в митральное кольцо, перекрывая диастолический трансмитральный кровоток. Гемодинамически ситуация напоминает клапанный митральный стеноз, поэтому аускутативные симптомы сходны. Разберем эти симптомы.
В систолу левое предсердие наполняется кровью, митральный клапан закрыт, и миксома ничем не проявляется. После открытия митрального клапана с током крови миксома смещается в сторону левого желудочка, попадая в плоскость митрального кольца. В этот момент резкое натяжение ножки миксомы и области межпредсердной перегородки, к которой она крепится, может привести к появлению слышимого тона. Есть другая версия появления опухолевого тона: миксома бьет в край митрального кольца. Не слышал, чтоб кто-нибудь доказал истинность одного из вариантов. Мне больше нравится первый. При синусовом ритме кровь из левого предсердия в левый желудочек поступает в две фазы: фаза пассивного наполнения в раннюю диастолу и фазу систолы предсердия в позднюю диастолу. В обе фазы возможно появление опухолевого тона. По времени этот тон будет приблизительно совпадать со временем появления третьего и четвертого тонов (Т3 и Т4). Более того, он очень похож на Т3 и Т4. Главное отличие опухолевого тона от Т3 и Т4 — сильная вариабельность громкости и времени появления. Иными словами, интервалы Т2-опухолевый тон и опухолевый тон-Т1 будут постоянно разные.
Поскольку значимая часть площади митрального кольца занята провалившейся опухолью, формируется митральный стеноз, и трансмитральный диастолический кровоток сопровождается низкочастотным шумом, громкость которого так же может постоянно меняться.
Первый тон будет патологически громким в связи с повышением давления в левом предсердии. Ситуация аналогична клапанному митральному стенозу, при которой Т1 необычно громкий. Почему так, я рассказал здесь.
Теперь наш случай.
Громкий первый тон Т1.
Опухолевый тон «Т4″ с вариабельной громкостью и временем появления.
Диастолический шум ДШ, тихий, определялся только на верхушке с положением пациента лежа на левом болу.
Систолический шум СШ, вероятно обусловленный трикуспидальной регургитацией (или не выявленной эхокардиографически небольшой митральной регургитацией).
Представленные аудиофрагменты настоятельно рекомендую слушать через наушники.
Наиболее очевидный патологический симптом — необычно громкий первый тон Т1. Если у пациента не укорочен интервал PQ (что так же делает Т1 громким), этот симптом говорит чаще всего о митральном стенозе. Миксома ЛП — частный случай митрального стеноза. Верхушка сердца, пациент лежит на спине:
В нашем случае есть только один диастолический опухолевый тон в конце диастолы. Он очень похож на четвертый тон и на схеме обозначен как «Т4″. Обратите внимание на вариабельность его громкости и интервала «Т4″-Т1. Трикуспидальная точка, пациент на спине:
Низкочастотный диастолический шум слышен только на верхушке при положении пациента на левом боку. Я воспринял его поначалу как тихий третий тон, но фонокардиографически это все таки шум (дш на схеме). Верхушка, пациент на левом боку:
На многих фрагментах хорошо слышен пансистолический высокочастотный шум (сш на схеме). Это может быть шум и митральной, и трикуспидальной регургитации. Эхокардиографически систолическое давление в легочном стволе составляло более 90 мм (высокая легочная гипертензия!), так же определялась легкая трикуспидальная недостаточность. Возможно эта трикуспидальная недостаточность и объясняет этот шум. Достоверных признаков митральной недостаточности при эхокардиографии я не заметил.
