Анализ Т1: расщепление

Исследовать первый тон следует с помощью мембраны стетоскопа.

Первый тон состоит из митрального и трикуспидального компонентов. Митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального. Поэтому трикуспидальный компонент первого тона следует за митральным компонентом.
Расщепление первого тона при аускультации определяется очень часто. Интервал его расщепления и громкость компонентов имеют клиническое значение и должны быть проанализированы.

Нормальное расщепление первого тона у мальчика шести лет. Запись на верхушке сердца, пациент лежит на левом боку. М1 — митральный компонент, Тр1 — трикуспидальный компонент первого тона, Т2 — второй тон, Т3 — третий тон. Шум Стилла и Т3 в данном случае — норма. Интересно, что трикуспидальный компонент громче митрального, что не обычно.

Митральный компонент громкий и обычно слышен над всей прекардиальной областью. Собственно, он и определяет громкость первого тона.
Трикуспидальный компонент тихий и в подавляющем большинстве случаев слышен над ограниченным участком прекардиальной области. Он громче всего вдоль нижней и средней левой границы грудины. И даже здесь он часто тише митрального компонента. Трикуспидальный компонент обычно проводится до верхушки сердца. На основании сердца в подавляющем большинстве случаев трикуспидальный компонент не слышен. Тут слышен только митральный компонент и, соответственно, первый тон здесь не расщеплен. Кажущееся расщепление первого тона на основании сердца наводит на мысль о наличии дополнительного тона в ранней систоле. Обычно этим тоном является тон изгнания.

Ниже запись сердца мальчика 6 лет, фонокардиограмма которого представлена выше. Расщепление первого тона слышно очень хорошо. Сопоставьте запись с фонокардиограммой:

К рисунку: запись в трикуспидальной точке. М1 — митральный, Тр1 — трикуспидальный компонент первого тона, Т2 — второй тон.

Нормальное расщепление первого тона очень узкое. Его имитирует быстро произнесенное «тр».

Широкое расщепление первого тона патологично. Причина — задержка систолы правого желудочка, которая бывает при блокаде правой ножки пучка Гиса, левожелудочковой эктопии (экстрасистолия, идиовентрикулярный ритм, электростимуляция левого желудочка, желудочковая тахикардия). Блокада левой ножки пучка Гиса обычно не приводит к широкому расщеплению первого тона. В этом случае митральный компонент первого тона тихий (ведь для левого желудочка фактически удлиняется интервал PQ, о чем мы говорили раньше). Поскольку митральный компонент определяет значимую часть громкости первого тона, при блокаде левой ножки пучка Гиса первый тон тихий.

Задержка систолы правого желудочка может иметь механическую причину. Пример — аномалия Эбштейна, при которой линия крепления створок трикуспидального клапана, преимущественно задней и септальной, смещена в правый желудочек. Об этом подробнее будет в следующем сообщении.

Широкое расщепление первого тона имитирует быстрое произнесение «тд».

Широкое расщепление первого тона при идиовентрикулярном ритме из левого желудочка у беременной здоровой женщины. Комплекс QRS имеет графику блокады правой ножки пучка Гиса. Т1 — первый тон, М1 — его митральный компонент, Тр1 — его трикуспидальный компонент, Т2 — второй тон.

Высокочастотные тоны изгнания и щелчок пролапса митрального клапана, которые бывают в раннюю систолу при ряде патологических состояний, нередко легко принять за второй компонент широко расщепленного первого тона. Об этом будет идти речь в свое время.

При митральном стенозе наполнение левого желудочка может быть пролонгировано настолько, что первый тон будет расщеплен «обратно», то есть митральный компонент будет следовать после трикуспидального. Аускультативно это выявить, впрочем, едва ли возможно.

На видео ниже показан способ имитации широкого и узкого расщепления первого тона. При всей простоте, эта ассоциация работает на практике. Запомните ее.