Анализ первого тона: громкость

Анализ Т1 осуществляется по двум пунктам:

1. Громкость Т1.
2. Расщепление Т1.
Сейчас о громкости.

Изюминка: в большинстве случаев имеют значение два пункта. Первое: необычно громкий Т1 может быть единственным симптомом митрального стеноза. Если Вы услышали необъяснимо громкий Т1, поищите митральный стеноз. Поверните пациента на левый бок, найдите верхушечный толчок и тут поищите тон открытия митрального клапана и диастолический шум. И второе: громкость Т1 сильно зависит от интервала PQ. Чем он больше, тем Т1 тише. Сопоставляйте громкость Т1 с интервалом PQ и через некоторое время Вы сможете прогнозировать значение этого интервала и без ЭКГ.

Для практики это, вероятно, самое главное. Но для экзамена по аускультации будет маловато. Рассмотрим остальные сценарии.

Громкость Т1 зависит в основном от функционирования левых отделов сердца. Левый желудочек значительно мощнее правого и развивает значительно большее давление. При этом существенно больше энергии трансформируется в звуковые колебания.
Итак, громкость Т1 зависит главным образом от митрального компонента.

Громкость митрального компонента Т1 определяется (рисунок):

1. Сократимостью левого желудочка.
2. Положением створок митрального клапана в начале сокращения левого желудочка.
3. Давлением в левом предсердии.
4. Состоянием створок митрального клапана.

Чем мощнее сокращается левый желудочек, тем больше энергии трансформируется в звуковые колебания. Тем громче Т1.

Левый желудочек сокращается интенсивно при повышении симпатического тонуса (тревога, боль и прочее), тиреотоксикозе, анемии, беременности и так далее.
Нарушение сократимости сердца сопровождается снижением громкости Т1 да и большинства остальных тонов и шумов.

Чем шире распахнута дверь, тем громче ей можно хлопнуть. Чем шире раскрыты створки митрального клапана к моменту начала систолы левого желудочка, тем громче Т1. От чего это зависит?

1.  От интервала PQ. Чем он короче, тем громче Т1. Зубец P соответствует систоле левого предсердия, которое, сокращаясь, “пинком” загоняет в желудочек вторую порцию крови и широко раскрывает митральный клапан. Если до систолы желудочков остается мало времени, а так и будет при коротком интервале PQ, к моменту начала систолы левого желудочка митральный клапан будет широко раскрыт. Значит “хлопнет” громче. Значит Т1 будет громким. При АВ—блокаде II степени типа Мобитц 1 интервал PQ постепенно удлиняется. Т1 при этом будет постепенно становиться тише, пока не “выпадет” очередное сокращение и не наступит пауза. После паузы Т1 снова станет громче. И все повторится. В целом, при интервале PQ 0,12 сек Т1 обычно громкий. При 0,2 сек и более Т1 тихий вплоть до полного отсутствия.
2.  От интервала R—R. При фибрилляции предсердий, когда последние не сокращаются, длительность диастолы меняется от цикла к циклу. Значит каждый раз в момент начала систолы желудочков положение створок митрального клапана будет разной. Кроме того, наполнение левого желудочка будет разным от цикла к циклу, что по механизму Франка Старлинга определит большую вариабельность силы сокращения левого желудочка от цикла к циклу. Поэтому громкость Т1 будет постоянно разной.

Чем выше давление в левом предсердии, тем громче Т1. Почему? Хитрое объяснение.
В начале систолы левого желудочка давление в нем очень быстро растет. Скорость нарастания давления не постоянная: она растет по кривой, близкой к экспоненциальной. Иными словами, давление в левом желудочке увеличивается с ускорением dP/dt. Так вот: чем больше это ускорение в момент закрытия митрального клапана, тем громче Т1. Чем выше давление в левом предсердии, тем больше времени понадобится левому желудочку, чтобы превзойти его. И тем выше будет dP/dt.

Жесткая аналогия. Не вполне физиологически адекватная, но наглядная. Представьте себе автомобиль перед бетонной стеной. Автомобиль стартует, ускоряется максимально быстро и врезается в бетонную стену. В первом случае в момент старта расстояние до стены 1 метр, во втором — 50. В каком случае грохота будет больше?
Высокое давление в левом предсердии — непременный атрибут митрального стеноза. Поэтому громкий Т1 — один из его ключевых симптомов. Миксома левого предсердия способна пролабировать в митральное кольцо и вызывать сужение митрального клапана. Т1 так же будет громким.
При атриовентрикулярной диссоциации предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Это значит, что возможна ситуация, когда систола предсердий и желудочков произойдет одновременно. При этом давление в предсердиях будет повышено и Т1 будет громким. Такое возможно при полной атриовентрикулярной блокаде и иногда при желудочковой тахикардии и идиовентрикулярном ритме.
Кстати, объяснение с dP/dt так же применимо к описанной выше закономерности зависимости громкости Т1 от степени раскрытия митрального клапана в начале систолы левого желудочка. Чем шире раскрыт клапан, тем дольше будет закрываться, тем больше будет dP/dt в момент закрытия клапана, тем громче будет Т1.

При существенной митральной регургитации давление в левом предсердии повышено. Однако часть энергии при закрытии митрального клапана расходуется на ретроградный систолический кровоток из левого желудочка в левое предсердие. Кроме того, систолическая функция левого желудочка может быть нарушена. Поэтому Т1 может быть тихим или не слышен совсем. Впрочем, громкость Т1 в этой ситуации зависит от того, какой фактор победит. В любом случае громкость Т1 не является критерием степени тяжести митральной регургитации.

При левожелудочковой недостаточности давление в левом предсердии повышено. Однако сократимость левого желудочка снижена. Т1 обычно в таких случаях тихий.
Чтобы вибрировать и издавать звук, створки митрального клапана должны быть мобильны. Кальцифицированный и фиброзированный клапан “звучит плохо”. Поэтому выраженный ревматический митральный стеноз может не сопровождаться громким Т1. Явная аускультативная картина митрального стеноза в виде характерного низкочастотного диастолического шума +/- тона открытия митрального клапана при не громком Т1 говорит о существенном кальцинозе митрального клапана.

Вот и все про громкость Т1.

Помните изюминку: в большинстве случаев имеют значение два пункта. Первое: необычно громкий Т1 может быть единственным симптомом митрального стеноза. Если Вы услышали необъяснимо громкий Т1, поищите митральный стеноз. И второе: громкость Т1 сильно зависит от интервала PQ. Чем он больше, тем Т1 тише. Сопоставляйте громкость Т1 с интервалом PQ и через некоторое время Вы сможете прогнозировать значение этого интервала и без ЭКГ.