Я не преувеличиваю: это уникальный случай в моей практике. Если хотите иметь представление о самых тонких материях в аускультации сердца, дочитайте до конца.
Кратко:
Мужчина чуть менее 20 лет. Клинические данные не имеют значения, за исключением одной особенности: между верхушкой сердца и левым нижним краем грудины в положении лежа на левом боку сразу через короткую паузу после второго тона был слышен очень тихий короткий музыкальный высокочастотный шум. Этот шум Вы в деталях услышите позже.
Считается, что функциональных диастолических шумов не бывает. Значит, у этого шума должна быть анатомическая причина. Ни одна клапанная патология такой шум не даст. Стеноз любого атриовентрикулятного клапана дает низкочастотный шум, а недостаточность полулунных клапанов дает убывающий продолжительный шум, который вплотную без паузы следует за вторым тоном.
Я предположил, что этот шум обусловлен ложной хордой левого желудочка, расположенной скорее всего перпендикулярно диастолическому трансмитральному кровотоку.
Так и оказалось при эхокардиографии: ложная хорда, поперечно натянутая примерно посередине левого желудочка под митральным клапаном.
Случай редкий. Я не читал ни о чем подобном. Поэтому давно собирался его здесь описать. Но взявшись, столкнулся с неожиданной трудностью.
Чувствительность разных стетоскопов к звукам разных частот отличается. Дело не только в качестве. Дело еще в резонансе: одни частоты резонируют и потому усиливаются и лучше слышны в одном стетоскопе, другие — в другом.
Пациента я слушал акустическим стетоскопом Harvey DLX Stethoscope и четко слышал шум. А вот записал этот звук с помощью Littmann 3200.
Сегодня прослушивал запись и понял, что не все так просто. Послушайте сами:
А слышал-ли я вообще что-то?
Запись проблемная: есть помехи. Но вот диастолический шум есть или мне только кажется? Может мне и тогда показалось?
Я решил найти этот шум и поймать его.
Графически с исходной записью этого сделать нельзя: я еще не видел софта, который визуализировал бы высокие частоты так четко, как их различает слух. Надо изменить звук так, чтобы усилить шум.
Идея простая: музыкальный шум занимает очень узкую частотную полосу. Я писал об этом здесь. Если удастся найти эту полосу и увеличить ее громкость, то и шум станет громче. Если я уберу доминирующие частоты, в которых шума нет (это низкие частоты, они занимают большую часть всей мощности звукового потока), то шум будет услышать и визуализировать еще вероятнее.
Поэтому я эквалайзером срезал частоты ниже 150 Гц и сделал максимальное усиление ближе к 500 Гц.
Вообще-то техническая часть сложнее, но я упрощу. Получилось это:
Вот спектр:
Сверху осцилляционная фонокардиограмма, снизу синхронно спектральный график.
Первый тон не визуализируется, он был вырезан вместе с низкими частотами. За громким вторым тоном Т2 идет короткий шум (обозначен music) разной громкости (на первом цикле его почти нет).
Из спектра я вырезал шум и максимально усилил его. Вот что получилось:
Выводы:
- Это редчайший случай невинного, но не функционального, диастолического шума.
- Шум скорее всего обусловлен вибрацией хорды в диастолическом трансмитральном потоке.
- Звук сердца можно очень тонко препарировать.
P.S. К сожалению у меня не было технической возможности сохранить видео эхокардиографии.
Удивительное дело? На дворе ХХI век, любая диагностика заболеваний ССС должна длиться не более 2 часов (экстренные) или, в крайнем случае, несколько суток (некоторые виды, требующие более — менее длительно готовящихся и проводящихся исследований). Благодаря, в том числе, техническому прогрессу и приверженности к международным рекомендациям. Быстро выявлено заболевание — шансы пациента на положительный исход выше. К сожалению, кроме получения собственного эстетического удовлетворения аускультация и её углублённое изучение, в цивилизованной практике решающего и, вообще, какого-то значимого, влияния на решение, не имеют. Только страны, живущие в каменном веке с недоступной аппаратной и лабораторной диагностикой, могут гордиться высокими навыками своих докторов в столь же используемых в каменном веке технологиях. Это провокационная статья, которая может родиться только там, где на медицину правительство не может или не хочет выделять денег достаточно для того, чтобы поддерживать её состояние на современном уровне. Разбор сложного случая УЗИ-диагностики был бы более уместен, а не воспоминания о каменном веке диагностики. Кроме того, пропагандируемый автором подход приводит к задержке диагностики у пациентов, дополнительной нагрузке на службы экстренной помощи и ОАРИТ (долго думали на догоспитальном этапе, решая простые вопросы древними методами, приносящими эстетическое удовольствие доктору), при этом в ОАРИТ диагноз выставляется в достаточной степени быстро. Прекратите тянуть нас всех и тупой Минздрав в этой пещерной стране в каменный век!!! Прекратите оправдывать импотентное правительство! Люди будут умирать не от того, что Вы классно слышите редкие шумы, а от того, что Вы долго будете забавляться и тянуть с современными методами диагностики. Что и понятно, ибо инвалидов и пенсионеров в этой стране кормить некому.
Дивный по степени вдохновения автора комментарий получил. В принципе, я имею право не одобрить и не публиковать явно не конструктивные комментарии. Но подобные вопросы, к сожалению, типовые, хотя и редкие. Поэтому отвечу, разбив весь комментарий на цитаты.
Поехали.
- ‘Удивительное дело?’
Почему-то вопросительный знак. Ладно, дальше.
- ‘На дворе ХХI век, любая диагностика заболеваний ССС должна длиться не более 2 часов (экстренные) или, в крайнем случае, несколько суток (некоторые виды, требующие более — менее длительно готовящихся и проводящихся исследований).’
Согласен, чем быстрее выставлен диагноз, тем лучше. Если можно поставить диагноз сразу у постели больного, то лучше некуда. Я за это, это идеология моего блога. И практики.
- ‘Благодаря, в том числе, техническому прогрессу и приверженности к международным рекомендациям.’
Лучше национальные рекомендации, в идеале они адаптированы к конкретным локальным условиям и возможностям оказания помощи. Хотя ценно знать содержание авторитетных зарубежных рекомендаций.
- ‘Быстро выявлено заболевание — шансы пациента на положительный исход выше.’
Согласен, об этом уже написал.
- ‘К сожалению, кроме получения собственного эстетического удовлетворения аускультация и её углублённое изучение, в цивилизованной практике решающего и, вообще, какого-то значимого, влияния на решение, не имеют.’
Да, удовольствие скурпулезный труд иногда приносит. Имеют конечно значение. Шум трения перикарда может быть единственным симптомом перикардита, тишайший шум аортальной недостаточности — инфекционного эндокардита, не услышишь гемодинамический шум, не найдешь в итоге клапанный порок. Дальше примеры приводить лень.
- ‘Только страны, живущие в каменном веке с недоступной аппаратной и лабораторной диагностикой, могут гордиться высокими навыками своих докторов в столь же используемых в каменном веке технологиях.’
А вот это было обидно.
- ‘Это провокационная статья, которая может родиться только там, где на медицину правительство не может или не хочет выделять денег достаточно для того, чтобы поддерживать её состояние на современном уровне.’
К чему я провоцировал? И при чем тут правительство?
- ‘Разбор сложного случая УЗИ-диагностики был бы более уместен, а не воспоминания о каменном веке диагностики.’
Я ультразвуковой диагностикой в кардиологии почти два десятка лет занимаюсь. Не хочу об этом писать, мне не интересно. Мой ведь блог.
- ‘Кроме того, пропагандируемый автором подход приводит к задержке диагностики у пациентов, дополнительной нагрузке на службы экстренной помощи и ОАРИТ (долго думали на догоспитальном этапе, решая простые вопросы древними методами, приносящими эстетическое удовольствие доктору), при этом в ОАРИТ диагноз выставляется в достаточной степени быстро.’
У моих коллег поспрашивайте, многих ли я задержал. Я уже писал про время.
- ‘Прекратите тянуть нас всех и тупой Минздрав в этой пещерной стране в каменный век!!! Прекратите оправдывать импотентное правительство!’
Я не имею отношение к Минздраву и правительству, это мой личный блог.
- ‘Люди будут умирать не от того, что Вы классно слышите редкие шумы, а от того, что Вы долго будете забавляться и тянуть с современными методами диагностики. Что и понятно, ибо инвалидов и пенсионеров в этой стране кормить некому.’
Без комментариев. Про это уже писал.
Ниже цитата из последнего издания одной книги, о которой знает каждый осведомленный кардиолог сегодня. Там все для Вас написано.
спасибо, очень интересно
Нам профессор-кардиолог рассказал, что в США очень ценят врачей, выходцев из стран типа Индии, так как они на высоком уровне владеют навыками аускультации и пр. А владеют они этими методами на высоком уровне , так как в их родной стране нет широкого доступа к различным высокотехнологичным видам диагностики, что не мешает им диагностировать патологию «древними», но абсолютно актуальными способами. Между прочим, если можно обойтись более дешевым в экономическом плане методом диагностики, то больше денег можно сохранить на высокотехнологичное и дорогостоящее лечение. Вывод — развитые навыки пропедевтики, в том числе, аускультации, ускорят, облегчат постановку правильного диагноза и сэкономят средства на лечение людей и развитие медицины. Поэтому автору блога огромное спасибо за создание столь редкого, но очень нужного ресурса!
Благодарю, Юлия, за Ваш отзыв.
Во врачебном навыке самостоятельно ставить диагноз я вижу несколько преимуществ:
- рентабельность
- время
- способность перепроверять результаты диагностики самостоятельно
- стимулирование мышления
Цена вопроса: надо постратить время и силы на овладение навыком.