Об ультразвуковом контроле при установке центрального венозного доступа и некоторых решаемых при этом проблемах

Я напишу о собственном опыте катетеризации центральных вен (внутренней яремной и подключичной), однако я не буду описывать технику в деталях, это хорошо описано во множестве книг.

Центральный венозный доступ может быть очень полезен, но его получение — дело технически сложное и рисковое.
Основные риски: пневматоракс и пункция крупных артерий. Еще хуже: гемоторакс и воздушная эмболия.

Проблема в вариабельности анатомии хода сосудов и в том, что пункцию часто приходится проводить вслепую, ориентируясь на внешние анатомические ориентиры.
Пункция вслепую слишком часто сопряжена с неудачами. Проблему решает ультразвук.
Собственно, в странах с развитой медициной катетеризация центральных вен проводится под ультразвуковым контролем. Практически всегда.

Интересно, что в литературе, по крайней мере в той, которая была мне доступна, техника использования ультразвука при катетеризациях вен описана очень поверхностно.
Поэтому я решил поделится несколькими своими маленькими открытиями.

Первое: ультразвук можно использовать перед катетеризацией для того, чтобы получить представление об анатомии, оставить на коже метки (подальше от места пункции, конечно), а саму пункцию проводить потом «вслепую» без ультразвукового контроля.

Такое возможно, например, если ультразвуковой сканер нельзя использовать в месте проведения катетеризации. Тогда пациента можно доставить к сканеру, внимательно исследовать место пункции, анатомию, а потом уже проводить процедуру.
Очень радует картина, когда видишь большого диаметра внутреннюю яремную вену, лежащую поверхностно, и где-то намного глубже и в стороне тонкую общую сонную артерию. Сразу понимаешь, насколько доступна вена и насколько сложно даже при желании задеть сонную артерию. Пункция внутренней яремной вены, даже «вслепую№, в таком случае скорее всего будет непродолжительной и успешной.
У меня нет никакого позитивного опыта такого подхода в отношении катетеризации подключичной вены. Анатомия тут сложнее, сосуды закрыты ключицей. Так что я бы не надеялся существенно облегчить себе жизнь предварительным ультразвуковым исследованием и маркированием кожи перед катетеризацией подключичной вены.

Второе: пункция центральных вен под ультразвуковым контролем.

Это очень удобно. Но как насчет техники?

Нужен помощник, который будет держать ультразвуковой датчик. И будет держать его так и в том месте, где Вы укажите.
Экран сканера должен быть в поле зрения: взгляд постоянно фиксируется то на игле и шприце, то на экране сканера.
Нужно позаботиться об асептике и антисептике.

Хорошо, а где должен быть ультразвуковой датчик и как ориентироваться?

Опишу так, как мне кажется удобным это делать.

Любой ультразвуковой датчик, дающий двумерное изображение, имеет плоскость сканирования, которая ориентирована в плоскости самого датчика (большинство датчиков «сплюснуты» с двух сторон). С одной стороны датчика есть метка-точка, так же находящаяся в плоскости сканирования. На экране сканера с одной стороны изображения так же есть метка в виде точки, которая соответствует маркированной стороне датчика. Обе метки (и на датчике, и на экране) должны находиться с одной стороны.
Вену можно сканировать и вдоль, и поперек. На мой взгляд удобнее это делать поперек. В этом случае датчик будет дальше от точки входа иглы.
В случае пункции вены под прямым УЗ-контролем использовать пробную пункцию тонкой иглой нет необходимости. Этот метод применяют при «слепой» пункции внутренней яремной вены для того, чтобы избежать прокола сонной артерии толстой иглой.
Итак, датчик нужно разместить на несколько сантиметров дистальнее места предполагаемой пункции и сканировать вену поперек. В результате нужно получить поперечный срез вены, который должен находиться прямо на линии, делящей ультразвуковое изображение на экране по вертикали пополам. Это значит, что середина датчика находится сразу над веной, а плоскость сканирования ориентирована перпендикулярно ходу вены. Ход иглы при пункции нужно направить по направлению к середине датчика.
В идеале датчик должен быть расположен примерно над тем местом, где предполагается вход иглы в вену.
Какой датчик использовать? Удобны высокочастотные линейные датчики, которые применяют для визуализации мягких тканей, щитовидной железы и сосудов шеи. У них высокая разрешающая способность, позволяющая визуализировать даже пункционную иглу.
А если такого датчика нет, а есть низкочастотный, например кардиологический, датчик?
В этом случае сложно понять одно: на какой глубине игла войдет в вену?

Однажды мне довелось пунктировать внутреннюю яремную вену очень крупному мужчине с толстой короткой шеей. У меня был портативный сканер для эхокардиографии, и я им воспользовался. И вену, и сонную артерию было видно хорошо, нужно было только значительно уменьшить глубину сканирования (всегда есть настройка Depth). Но вот пункционную иглу сканер не видел. На экране сканера я хорошо видел отцентрированный поперечный срез внутренней яремной вены, что говорило о том, что вена проходила точно под серединой ультразвукового датчика. Я ориентировал ход иглы на эту середину, игла уходила все глубже и глубже в шею, а кровь в шприце все не появлялась. Зато чем глубже уходила игла, тем громче в голове звучало слово «пневмоторакс». Время шло, я несколько раз извлекал иглу и повторял все заново, но без успеха. Иглы на экране не было.
Но тут я заметил, что ткани, структура которых в виде фасциальных пластин и перемычек была хорошо видна, сместились, когда я немного отклонил иглу перпендикулярно направлению пункции. Я сознательно немного покачал введенной иглой из стороны в сторону в горизонтальной плоскости, глядя на экран: ткани смещались, но только до определенной глубины. Ниже ткани не смещались. Была четкая граница, выше которой ткани смещались, а ниже нет. Под неподвижным слоем тканей была вена. Я продвинул иглу глубже и снова покачал: слой ткани, которая смещалась вместе с иглой, стал толще. Дальше за совсем тонким неподвижным слоем ткани лежала вена. Я продвинул иглу еще на сантиметр глубже: есть! В шприце появилась темная кровь.

Вывод: если пункционную иглу при катетеризации центральной вены ультразвуковой сканер не способен визуализировать, это не значит, что он бесполезен. Направление пункции ультразвук укажет точно: главное визуализировать вену и сканировать ее перпендикулярно так, чтобы вена была под центром датчика. А глубину пункции легко контролировать, ориентируясь на смещение подкожной клетчатки, которую нужно вызвать легким покачиванием иглы в направлении, перпендикулярном направлению хода иглы. Где клетчатка перестает смещаться, там кончик иглы.

Пример катетеризации правой внутренней яремной вены. Ультразвуковой датчик расположен дистальнее и перпендикулярно по ходу вены. Ход иглы направлен к центру датчика. Стрелки показывают направление покачивающих движений иглы, которые вызывают смещение подкожной клетчатки. Это помогает определить глубину проникновения иглы.

P.S. Надеясь на то, что эта информация может быть полезна, предупреждаю, что ни на что не претендую и Вы можете использовать ее только на собственный страх и риск.