М.Булгаков, «Мастер и Маргарита»
Касается этот самый трагичный аспект кардиологии.
Речь я веду о том, что многие болезни сердца могут дебютировать смертью. То есть, первым симптомом болезни станет смерть. Сейчас Вы досконально обследовали пациента и ничего ненормального не нашли, а через час его температура тела будет приближаться к комнатной.
Только сердце может остановиться от совершенно незначительного, иногда не определимого даже под микроскопом, дефекта. Можно в мгновение лишить пациента печени и почек, но смерть наступит даже не через час. Существенная часть мозга может быть разрушена, но тело может жить. Годами. Можно удалить весь кишечник, но смерть придет не сразу. А вот сердце может остановиться без видимой даже на вскрытии причины и смерть придет сразу. Через несколько секунд. Нууу… минут.
История:
Пациент — государственный служащий высокого ранга, работал в правительстве. Чувствовал себя хорошо, прошел профилактическое обследование в одной из ведущих клиник, включая велоэргометрию. Все было в норме. Через день-два в командировке за рубежом у пациента случился инфаркт миокарда, клиническая смерть и успешная реанимация. После этого пациент выжил, но со службы ушел. Лет через 7-10 он, уже давно пенсионер, рассказал эту историю мне как лечащему врачу.
Могу предположить, что разбор результатов профосмотра, проведенного накануне, был. Пострадал ли кто из врачей, не знаю. Пациент — умный человек и, казалось, зла не держал и ситуацию воспринимал без негативных эмоций.
И подобных историй великое множество.
Итак, сталкиваясь с пациентом, надо принимать во внимание вероятность серьезной острой кардиологической проблемы или кардиологической смерти в ближайшем будущем. Смерть на много порядков вероятнее, если пациент уже болен, однако даже если симптомов нет и никогда не было, поручиться за его судьбу так же нельзя независимо от возраста и наличия установленной болезни.
И в зависимости от риска должны быть приняты меры. Для того, чтобы максимально снизить вероятность фатального исхода. А так же для того, чтобы «в корне пресечь кривотолки».
Я не ставил перед собой цель перебрать всю кардиологию, излагая факторы риска, прогноз и профилактические меры для каждой известной болезни. Слишком большой материал. К примеру, разработаны шкалы риска инсульта при фибрилляции предсердий, паказания для назначения b-блокаторов перед внесердечной хирургией, целый комплекс мер профилактики и лечения злокачественных желудочковых аритмий и так далее.
Но даже если кардиологического диагноза еще никто не ставил пациенту, впервые явившемуся к кардиологу без жалоб и симптомов, а так же с нормальной ЭКГ, надо оценить риск развития болезни и кардиологической смерти в ближайшем будущем. Если пациент — курящий мужчина с избыточным весом, который передвигается только на авто и эмоционального темперамента, у которого к тому же отец умер внезапно, не дожив до пятидесяти, то надо быть начеку. Риск должен быть оценен, а пациенту предложены рекомендации для снижения этого риска. Письменные.
Подсознательно этот трагичный аспект медицины понимают почти все врачи, поэтому так часто пациенту старше пятидесяти лет могут поставить диагноз ИБС даже при отсутствии жалоб и объективных симптомов. Мол, коронарный атеросклероз у таких все равно есть. Правильно ли это? Думаю, нет.
Во первых, нередко у глубоких стариков на вскрытиях находят абсолютно нормальное сердце и коронарные артерии. Да и не только на вскрытиях, а и при коронарографиях: «интактные коронарные артерии». А во вторых — сказал А, говори Б. Поставил ИБС — лечи ИБС. Назначай аспирин и статины как минимум. Принесут они пользу при отсутствии ИБС? Нет, увеличат шанс умереть. От язвенного кровотечения, например.
Так что в ряде случаев вполне правомерно такое заключение: «Признаков кардиологической патологии не выявлено». В этом случае считаю правильным задокументировать отсутствие ключевых симптомов: ангинозного синдрома, синкопе и снижения толерантности к нагрузкам, так же отсутствие кардиологического семейного анамнеза, а так же отсутствия признаков кардиомегалии, гипертрофии камер сердца, прекардиальных и сосудистых шумов, патологических дополнительных тонов, особенно третьего и четвертого, отеков, аномальной венозной пульсации на шее. Плюс должна быть нормальная ЭКГ. В ряде случаев очень радует нормальный результат нагрузочной пробы. Как видно из истории выше, этот результат не гарантирует полного благополучия на ближайшее будущее. Но оправдать врача может. Смотри историю выше.
Напоследок еще история. Ее мне рассказал кардиолог старшего поколения:
В одну центральную клиническую больницу где-то в 80-хх годах прошлого века был госпитализирован примечательный пациент с инфарктом миокарда. В остром периоде у него было более тридцати фибрилляций желудочков и успешных реанимаций. Пациент выжил и был выписан.
Через год он явился в клинику скорее на контрольный осмотр, чем из-за плохого самочувствия и был госпитализирован. Интересный пациент, кафедра. По какой-то причине пациенту отменили b-блокатор. Жалоб не было. А дня через два пациент умер. Внезапно.
Надо уважать b-блокаторы.
Храни меня, Господи, от непредвиденной смерти в клинике.
