TVREG

Тяжелая трикуспидальная патология: стоит-ли оперировать?

Тяжелая изолированная патология трикуспидального клапана редко встречается и редко лечится хирургически. Это малоизученная серая зона. Иногда при кажущейся значимости нарушения функции клапана польза оперативного лечения неочевидна. Дальше я немного углублюсь в эту тему через результаты нового исследования и личный опыт.

При внешней схожести атриовентрикулярных клапанов патофизиология их поражения отличается. На видео ниже представлен случай тяжелой трикуспидальной недостаточности. В таких случаях в систолу и диастолу кровоток через трикуспидальный клапан ламинарный. Иными словами, объем регургитации настолько большой, что его физические характеристики идентичны физиологическому диастолическому кровотоку.

Такое нарушение невозможно представить себе для митрального клапана. Левый желудочек в систолу создает значительно большее давление, чем правый. Если бы митральный клапан в систолу оставался бы так же открыт, как трикуспидальный в представленном случае, то в левом предсердии давление было бы близким системному артериальному. То же было бы в легочных капиллярах, что неизбежно привело бы к отеку легких и смерти.

Есть два принципиально разных патофизиологических варианта трикуспидальной недостаточности:

  • без легочной гипертензии
  • с легочной гипертензией

 

Второй вариант довольно часто встречается. Он возникает при легочной гипертензии любого генеза. Клинически второй вариант намного хуже первого.

Строго говоря, без легочной гипертензии человек может довольно долго жить вообще без трикуспидального клапана. Например, при инфекционном эндокардите этот клапан можно удалить с тем, чтобы его протезировать через несколько месяцев, за которые можно справиться с инфекцией. Такое возможно, если легочной гипертензии нет.

Перегрузка правого желудочка (давлением или объемом) может привести к его дилатации и дилатации трикуспидального кольца, а дальше к выраженной трикуспидальной недостаточности. Я видел такое при неконтролируемой длительной тахи-форме фибрилляции предсердий, когда развивался значительный системный застой. В таких случаях левый желудочек может быть нормального размера с хорошей сократимостью, а вот предсердия и правый желудочек значительно дилатированы на фоне легочной гипертензии и тяжелой трикуспидальной недостаточности. В такой ситуации при качественном контроле ЧСС и волемии (отеков быть не должно) правые отделы сердца и выраженность трикуспидальной недостаточности могут за несколько месяцев значительно уменьшиться. Я видел таких пациентов: кахектичный цианотичный пациент с асцитом (терминальный на первый взгляд) через год может иметь абсолютно здоровый вид и при условии качественного лечения может прожить намного дольше, чем кажется на первый взгляд.

При отсутствии легочной гипертензии и при исключении инфекционного эндокардита изолированное поражение трикуспидального клапана — редкость. К выраженной трикуспидальной недостаточности может привести удар в грудную клетку с разрывом сухожильных хорд клапана. Трикуспидальный стеноз развивается при ревматизме и только в сочетании с поражением митрального клапана. Поскольку давление в правых полостях сердца намного ниже, чем в левых, дегенеративные значимые поражения правосердечных клапанов почти не встречаются. Очень распространена трикуспидальная недостаточность на фоне легочной гипертензии различной этиологии.

В соответствии с рекомендациями ACC/AHA 2014 селективная хирургия трикуспидального клапана однозначно рекомендована (класс I, «конечно, надо!») при тяжелом изолированном симптомном трикуспидальном стенозе (встречается крайне редко).

Так же хирургия трикуспидального клапана может быть полезна (класс рекомендаций IIa, «лучше сделать, наверное») при тяжелой симптомной трикуспидальной недостаточности, которая не отвечает на медикаментозную терапию (если постараться, то, скорее всего, на терапию ответит).

Так же изолированная хирургия трикуспиального клапана может обсуждаться (класс рекомендаций IIb, «вообще-то не желательно, но если очень хочется…») при бессимптомной или малосимптомной тяжелой трикуспидальной недостаточности и умеренной/тяжелой дилатации и/или систолической дисфункции правого желудочка.

 

Интересно, что хирургическое лечение изолированного поражения трикуспидального клапана проводится реже, чем могло бы проводиться. Возможно потому, что часто это плохо заканчивается.

В конце 2017 года были опубликованы результаты большого обсервационного исследования. Оценили частоту и исходы оперативного лечения изолированной патологии трикуспидального клапана на протяжении десятилетнего периода в США. Из исследования исключили пациентов с врожденными пороками, инфекционным эндокардитом, необходимостью коррекции патологии других клапанов. В то же время в исследование вошли пациенты с легочной гипертензией и не исключались пациенты с ИБС и с сердечной недостаточностью. То есть наблюдались пациенты и с легочной гипертензией, и без нее.

Оказалось, что оперативное лечение изолированной патологии трикуспидального клапана проводится намного реже, чем можно было бы ожидать. Также интересно, что внутригоспитальная смертность в разы превышает смертность при хирургии левосердечных клапанов (при пластике ТК — 5,9%, при протезировании механическим протезом — 13,6%, биопротезом — 9,1%; смертность при изолированной хирургии митрального или аортального клапана 2-3%). Причем эта смертность в течение десятилетнего периода достоверно не изменилась. Медиана наступления смерти приходилась на 14-й день госпитализации, а ее вероятность увеличивалась при наличии коагулопатии, терминальной почечной недостаточности, гипертензии, возрасте более 60 лет, протезировании трикуспидального клапана (не пластике).

Источник: Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, Miller 

VM, Nishimura RA. National Trends and Outcomes in Isolated Tricuspid Valve

Surgery. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 19;70(24):2953-2960. doi:

10.1016/j.jacc.2017.10.039. PubMed PMID: 29241483.

 

Подводя итоги:

  • Даже тяжелая трикуспидальная недостаточность может эффективно лечиться, главным образом диуретиками, что может приводить к регрессии дилатации правого желудочка и тяжести трикуспидальной недостаточности.
  • Изолированная хирургия трикуспидального клапана проводится редко и сопровождается высокой смертностью.

 

Я пишу о кардиологической диагностике. Для себя я рассматриваю прогнозирование течения болезни у пациента важной частью диагноза. Представление о прогнозе позволяет ответить на два важных вопроса:

  • Что будет, если пациента не лечить?
  • Что будет, если пациента лечить?

Если ответ на первый вопрос будет давать более радужную перспективу, чем ответ на второй, то лечить не стоит.

 

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>