Имея дело с расслоением восходящей аорты ошибиться с диагнозом очень легко. Есть минимум два типовых сценария с гарантированным капканом: сделаешь все, что должен (или почти так, как должен), а результат будет плохой. Или очень плохой. Есть, впрочем, вариант выпутаться.
Сценарий №1:
Поздний вечер. Каретой скорой доставлен мужчина средних лет с сильными болями в грудной клетке. Очень сильными. Значимых типичных для ИБС изменений ЭКГ нет, объективный статус так же без особенностей. Боль была загрудинной столь тяжела, что потребовался морфий. Ситуация расценена как нестабильная стенокардия. Назначена двойная антитромбоцитарная терапия, гепарин и ряд препаратов. Через несколько часов электро-механическая диссоциация и смерть. На вскрытии разрыв восходящей аорты и гемотампонада сердца.
Много лет назад мне довелось рецензировать этот случай. Я не все помню, но суть передал. Таких случаев я видел несколько.
Это хоть и не частый, но все же типовой случай: поступает пациент с выраженной болью в грудной клетке, требующей введения наркотиков. При этом боль не похожа на банальную торакалгию. Первая сильная версия — ОКС. На самом деле у пациента расслоение восходящей аорты. Диагностически значимых изменений ЭКГ нет, хотя вполне могут быть неспецифические изменения, в том числе сегмента ST. Известно, что даже трансмуральный инфаркт может быть электрокардиографически бессимптомным. Поэтому в такой ситуации вполне возможен выбор тактики лечения острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST. С аспирином, клопидогрелем и гепарином. Которые не полезны при расслоении аорты. Ведь смерть в большинстве случаев расслоения восходящей аорты связана с кровотечением.
Сценарий №2:
У пациента с расслоением восходящей аорты происходит расслоение коронарной артерии с вторичным инфарктом миокарда. Такое случается в 1-2% случаев расслоения восходящей аорты. Более вероятно вовлечение правой коронарной артерии и нижний ИМ. Вариантов поведения врача несколько. Один из вариантов — тромболизис. Не полезный при расслоении аорты. Второй вариант — ургентная реваскуляризация. Так же сопряжена с риском усугубить расслоение. Другими словами, в этой ситуации врач, действуя по протоколу лечения инфаркта миокарда, который очевиден, с высокой степенью вероятности может навредить. Ведь причина инфаркта — не разрыв и тромбоз коронарной атеросклеротической бляшки, а расслоение аорты и коронарной артерии.
Тем не менее, насколько мне известно, современные рекомендации лечения ОКС c элевацией ST не предусматривают этот сценарий.
Так что в случае обоих сценариев врач, действуя практически «по протоколу», рискует убить пациента.
Что делать?
В случае со сценарием 1 легче. В сущности, я описал типичную клинику расслоения восходящей аорты, о возможности которой можно не подумать, так как это относительно редкая патология. Истинную картину заслоняет вездесущая ИБС. Так что выход здесь простой: помнить о том, что расслоение аорты случается. Все остальное я описал здесь.
А вот сценарий два… Что можно сделать, если у пациента действительно очевидна ишемическая боль и элевация ST? Быстро, вернее очень быстро делать то, что надо делать. Или тромболизис, или ургентную чрезкожную коронарную реваскуляризацию. И то, и другое с высокой степенью вероятности вредят. Вплоть до смерти.
Я в этой ситуации только один выход вижу: в любом случае боли в грудной клетке, даже когда инфаркт миокарда очевиден, исключать расслоение восходящей аорты. Для этого опять же надо пройти по той диагностической схеме, которую я описал здесь. И очень хорошо бы было сделать трансторакальное эхо. Без измерений. Просто посмотреть восходящую аорту на предмет расслоения. Это займет несколько минут, которые иногда можно без вреда выделить. Иногда.
Тут Вы найдете интересное описание расслоения восходящей аорты, расцененное поначалу как ИМ. Автор статьи пишет, что, возможно, каждом больному с болью в грудной клетке надо делать эхокардиографию. Особенно когда ЭКГ не может объяснить боль и тропонин отрицательный.
Я б добавил шум аортальной недостаточности, асимметричный пульс и систолическое давление. Да и вообще все то, что описано тут.
P.S. Тут еще одно крайне интересное сообщение о расслоении восходящей аорты. Трагический случай.
P.P.S. Эта статья — скорее мои размышления на тему. Допускаю наличие решений, которые мне не известны. Если кто-нибудь может что-нибудь предложить к общей пользе, буду рад.
