Аускультативная топография прекардиальной области

На рисунке представлены традиционно выделяемые на грудной клетке стандартные точки аускультации:

torso_old_points

1 — Точка Боткина-Эрба находится в третьем межреберьи левее грудины. Сюда проводится большинство аускультативных симптомов.
2 — Аортальная точка находится во втором межреберьи справа от грудины.
3 — Пульмональная точка находится симметрично аортальной слева от грудины.
4 — Трикуспидальная точка находится левее нижнего левого края грудины.
5 — Митральная точка или верхушка сердца. Находится в месте пальпации верхушечного толчка. Последний легче пальпировать, когда пациент лежит на левом боку. В этом положении и следует слушать в этой точке.

Важно понимать, что:

  1. Не следует ограничивать аускультацию только стандартными точками. При аускультации головка стетоскопа должна «прочесать» всю прекардиальную область. Кроме области грудины. Там обычно почти ничего не слышно. Об этом подробнее немного позже.
  2. Стандартные точки аусультации не являются точками проекции соответствующих клапанов на поверхность грудной клетки.
  3. Хотя локализация аускультативного симптома иногда имеет диагностическое значение, оно не абсолютное. Например, факт выслушивания систолического шума не верхушке сердца не обязательно говорит о митральной недостаточности. Такое возможно при аортальном стенозе.
  4. Удобнее говорить «слышим шум в аортальной точке» чем «слышим шум во втором межреберном промежутке правее грудины». Хотя вторая формулировка объективнее.
aortic

Звук, связанный с аортальным клапаном, может быть слышен по ходу полосы, ориентированной от правого надплечья к верхушке сердца. Напоминает портупею, переброшенную через правое надплечье, на которой у левого бедра висит шпага.

mitral

Звук, связанный с работой митрального клапана, часто слышен на верхушке сердца, особенно когда пациент лежит на левом боку. Очень типично проведение шума митральной недостаточности от верхушки по ходу горизонтальной полосы, протянувшейся в подмышечную область и даже под левую лопатку. Нередко митральный клапан слышен и в прекардиальной области.

pulmonic

«Правосердечные» клапаны слышны вдоль левой границы грудины. Легочный выше…

tricuspid

… а трикуспидальный ниже. Как видно из последних четырех рисунков, вдоль левой границы грудины могут быть услышаны все клапаны.

Основанием сердца применительно к аускультации называют область, включающую аортальную и пульмональную точки.

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Аускультативная топография прекардиальной области: 7 комментариев

  1. Александр

    Купил стетоскоп Little Doctor (LD Special). У него две мембраны, примерно на 40 и на 24 миллиметра. В каких точках и в каких ситуациях какую мембрану применять?
    Ещё там в комплекте несколько сменных насадок без мембраны. Для каких точек и для каких ситуаций они нужны? Лучше поставить эти сменные насадки, а для мембран купить другой стетоскоп или как лучше можно поступить?
    Со спины сердце прослушивают?

    1. Ярослав Владимирович Автор записи

      Александр, Вы вольны делать так, как Вам удобно. На мой взгляд, надо оставить бОльшую мембрану и воронку.
      Как все это использовать, написано в моей книге, которую можно скачать тут.

    1. Ярослав Владимирович Автор записи

      В книге есть раздел семь «Вы, стетоскоп, пациент: сделать…»
      Там подробно написано.

  2. Александр

    Из книги «Клиническая диагностика заболеваний сердца. Кардиолог у постели больного.» Дж. Констант, Бином-Пресс, 2004 год.

    Стетоскоп

    В отечественной литературе устройства для опосредованной аускультации принято называть стетоскопами или фонендоскопами в зависимости от наличия усиливающей звук мембраны. В то же время термин «стетоскоп» достаточно часто используется как общий синоним устройства для выслушивания звуков на поверхности тела. Поэтому во избежание терминологической путаницы, в этой книге мы будет называть стетоскопом любой прибор для опосредованной аускультации и отдельно указывать тип используемой насадки в тех случаях, когда это необходимо — Прим. ред.

    КОЛОКОЛООБРАЗНАЯ ВОРОНКА

    1. Каково соотношение между натяжением мембраны, воспринимающей звуковые колебания с поверхности тела, и ее способностью передавать звуки высокой и низкой частоты?
    Чем плотнее мембрана, тем выше ее естественная частота колебаний и тем лучше она передает высокочастотные звуки.
    Примечание:
    а. Термины частота и высота звука обычно считаются синонимами. В то же время термин частота характеризует число колебаний, производимых источником звука за одну секунду, а высота отражает особенности восприятия этих колебаний органом слуха.
    б. Сильное (до появления боли) давление колоколообразной воронки на кожу может привести к тому, что последняя превратится в туго натянутую мембрану.
    2. Насадка какого размера — очень большого или очень маленького — позволяет уловить наибольшее количество звуков?
    Очень большого. Способность насадки улавливать звуки прямо пропорциональна ее диаметру.
    Примечание:
    Насадка большого диаметра к тому же лучше улавливает звуки низкой частоты.
    3. Какова должна быть сила прижатия колоколообразной воронки?
    Следует прижимать воронку с наименьшим усилием, достаточным для того, чтобы исключить проникновение посторонних шумо в. Любое излишнее давление приведет к натяжению кожи и будет способствовать затуханию звуков низкой частоты.
    Примечание:
    Единственным исключением из этого правила является аускультация четвертого сердечного тона (S4), который зачастую лучше выслушивается при сильном прижатии колоколообразной воронки.
    4. Каково соотношение между внутренним объемом стетоскопа (т.е. объемом воздушного пространства, заключенного внутри насадки и трубок) и громкостью передаваемых звуков?
    Громкость звуков обратно пропорциональна внутреннему объему стетоскопа. Иными словами, чем меньше внутренний объем, тем громе звук при условии, что диаметр трубок достаточно велик.
    Примечания:
    а. Плоская колоколообразная воронка обладает наименьшим внутренним объемом и может использоваться совместно с трубками большого диаметра.
    б. Среди некоторых кардиологов бытует мнение (впрочем, не подкрепленное какими-либо объяснениями и не подтвержденное результатами проверок, выполненных другими врачами), согласно которому низкочастотные звуки иногда лучше выслушиваются при помощи насадки третьего типа (которая представляет собой капсулу большого диаметра, закрытую рифленой мембраной), прижатой к коже только тяжестью собственного веса. Однако они все же советуют иметь под рукой колоколообразную воронку в связи с тем, что она необходима для аускультации на небольших участках (например, в надключичной ямке или между ребрами), а также потому, что такая воронка в некоторых случаях позволяет лучше выслушать некоторые низкочастотные звуки.
    5. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи колоколообразной воронки?
    Шумы: главным образом низкочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на митральном и трехстворчатом клапанах. Тоны: третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны
    Примечание:
    Взрослые люди способны слышать звуки, частота которых достигает 14 000 Гц. С возрастом обычно снижается способность различать звуковые явления с частотой более 3000 Гц. Однако все звуки сердечного происхождения находятся внутри частотного диапазона, верхняя граница которого ненамного превышает 1000 Гц, в связи с чем возрастное снижение слуха не мешает пожилым врачам выслушивать любые сердечные тоны и шумы.

    КАПСУЛА С ГЛАДКОЙ МЕМБРАНОЙ

    1. Что означает термин «маскирование» сердечных тонов?
    Маскированием сердечных тонов обозначается невозможность прослушать тон из-за интерференции с другим громким тоном, возникшим непосредственно до или непосредственно после него. При этом громкие звуки низкой частоты легко маскируют высокочастотные звуковые явления.
    2. Для чего необходима гладкая плотная мембрана?
    Для того, чтобы заглушить низкие частоты и облегчить выслушивание высокочастотных звуков. Если резонансная частота мембраны случайно окажется равной частоте шума, то последний будет усилен.
    Примечания:
    а. Усиление сердечных тонов также может быть обусловлено суммацией отраженных (стоячих) волн в трубках. В зависимости от длины трубок будут усиливаться звуки различной частоты.
    б. Хотя колоколообразная воронка улавливает низкочастотные звуки значительно лучше, чем капсула с мембраной, высокочастотные тоны и шумы сердца обычно с равным успехом выслушиваются при помощи насадки обоих типов [5; 8].
    3. Почему нельзя вместо капсулы с мембраной использовать колоколообразную воронку, прижатую к коже с достаточным усилием, уменьшив таким образом количество насадок?
    Кожа, будучи несовершенной мембраной, при натяжении не достигает значительной плотности и не обеспечивает эффективного поглощения низкочастотных звуков.
    Примечания:
    а. Показано, что рентгеновская пленка практически не задерживает низкочастотные звуки и ее применение в качестве мембраны не дает особых преимуществ перед использованием колоколообразной воронки.
    б. Для того чтобы усилить давление на кожу, следует предварительно сжать пластиковую капсулу. При этом нейлоновая мембрана смещается немного вперед, в центре ее образуется возвышение, за счет которого и увеличивается сила надавливания.
    4. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?
    Шумы: главным образом звучные высокочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на аортальном клапане и на клапане легочной артерии, а также мягкий шум митральной регургитации. Тоны: расщепленные первый и второй сердечные тоны, а также щелчки, не связанные с выбросом крови.
    Примечания:
    а. Выслушать расщепленные сердечные тоны при помощи колоколообразной воронки весьма затруднительно. Дело в том, что вокруг каждого из компонентов образуется очень много низкочастотных «ревербераций». Поэтому если компоненты расположены поблизости друг от друга, то прослушать каждый из них по отдельности становится невозможным. Различить на слух два следующих непосредственно друг за другом коротких высокочастотных тона легче, чем два продолжительных средне- или низкочастотных звука.
    б. В связи с тем, что высокочастотные звуки распространяются не так далеко, как низкочастотные, использование капсулы с мембраной поможет вам точно определить локализацию шума.

    ТРУБКИ

    1. Какие частоты затухают в очень длинных трубках?
    Высокие. Затухание низкочастотных звуков практически не зависит от длины трубок.
    Примечания:
    а. Наименьшая длина трубок, при которой наилучшим образом выслушиваются высокочастотные звуки и которая не мешает работе, составляет 30 см (12 дюймов). Однако наилучшим компромиссом между идеальными 30 сантиметрами и длиной обычных имеющихся в продаже стетоскопов, равной 50-55 см, являются 37,5-сантиметровые трубки.
    б. Возникающие внутри трубок отраженные волны могут увеличивать громкость тонов. Однако в зависимости от длины трубок могут избирательно усиливаться звуки различной частоты.
    2. Как изменяется аускультативная картина в зависимости от толщины трубок?
    Чем толще трубка, тем лучше она устраняет посторонние шумы. Установлено, что виниловые трубки в этом отношении предпочтительнее резиновых.
    Примечание:
    Узкие трубки лучше проводят низкие частоты, а широкие трубки лучше передают высокочастотные звуки. В качестве компромисса, обеспечивающего оптимальное проведение звуков разной частоты, были рекомендованы трубки, внутренний диаметр которых равен 3 мм. Однако недавно было установлено, что трубки с внутренним диаметром 4,6 мм обеспечивают еще лучшую звукопередачу.
    3. Какие трубки наиболее эффективны — одинарные или двойные?
    На первый взгляд, стетоскоп с одной трубкой представляется более практичным, т.к. при его использовании не возникает необходимости связывать параллельные трубки между собой для того, чтобы предотвратить их соударение и возникновение дополнительных звуков. Кроме того, такой стетоскоп более гибок и удобен в транспортировке. Однако проведенные исследования показывают, что стетоскоп с двойными трубками характеризуется меньшей интерференцией с отраженными волнами и лучше улавливает высокочастотные звуки [1; 2]. С другой стороны, в стетоскопе с одной трубкой затухают только звуки, частота которых превышает 400 Гц. Иными словами, при использовании такого стетоскопа будут упущены только самые тихие и самые высокие шумы.

    НАРУШЕНИЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ И НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ УШЕЙ

    1. Какое значение имеет нарушение герметичности, возникающее в поворотном клапане и в насадке стетоскопа?
    Проникновение воздуха в наибольшей степени ухудшает работу стетоскопа. Шум из окружающего помещения из-за нарушения герметичности препятствует выслушиванию высокочастотных тонов в большей степени, чем звуков низкой частоты.
    Примечание:
    Для того чтобы выявить негерметичность насадки или поворотного клапана, следует подуть в один из наконечников для ушей, предварительно заткнув пальцами отверстия в воронке и в другом наконечнике. Если система герметична, то вы ощутите поток воздуха под пальцами. Кроме того, если быстро оторвать воронку от грудной клетки, то обусловленная перепадом давления боль в ушах появится лишь в том случае, если стетоскоп воздухонепроницаем.
    2. Почему маленькие наконечники после введения в наружный слуховой проход могут оказаться частично перекрытыми?
    Обычно металлические трубки, на которых закреплены наконечники для ушей, изогнуты таким образом, что последние смещаются немного кпереди. Если наконечники слишком малы, то их отверстия могут оказаться частично или полностью прижатыми к обращенной назад хрящевой стенке наружного слухового прохода (рис.1).

    Рис. 1. Металлические трубки изогнуты таким образом, что наконечники для ушей смотрят немного вперед. Поэтому маленькие наконечники могут оказаться частично прижатыми к обращенной назад стенке наружного слухового прохода

    ОПТИМАЛЬНЫЙ НАБОР ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ АУСКУЛЬТАЦИИ

    1. Плоская колоколообразная воронка для выслушивания низкочастотных звуков.
    2. Капсула с жесткой гладкой и тонкой мембраной для выслушивания высокочастотных звуков.
    3. Используемые в педиатрии колоколообразная воронка и капсула с мембраной небольших размеров.
    4. Виниловые трубки с гладкой внутренней поверхностью длиной не более 30 см и внутренним диаметром 4,6 мм.
    5. Двойные трубки, каким-либо способом соединенные между собой.
    6. Наконечники для ушей максимально возможного размера, желательно изготовленные из достаточно мягкой резины.
    7. Металлические трубки, вращающиеся вокруг своей оси таким образом, чтобы наконечники для ушей можно было установить в наиболее удобном положении.

Добавить комментарий для Ярослав Владимирович Отменить ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>