Поймал себя на грустной мысли: доступной сверхсовременной и полезной информации по кардиологии у меня сейчас масса, а вот сил и времени ее использовать явно не достаточно. Передо мной лежит много золота, а взять его не могу, ибо в руках авоськи с гов… нет, виноват, с картошкой.
Попался совсем свежий обзор о стрессовой кардиомиопатии, известной как кардиомиопатия Такоцубо. Публикую полную информацию в виде дружелюбного конспекта. Можно читать дальше, можно всю информацию получить из видео или презентации.
Источник:
Horacio Medina de Chazal, Marco Giuseppe Del Buono, Lori Keyser-Marcus, Liangsuo Ma, F. Gerard Moeller, Daniel Berrocal, Antonio Abbate,
Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment: JACC State-of-the-Art Review,
Journal of the American College of Cardiology,
Volume 72, Issue 16,
2018,
Pages 1955-1971
Итак, стрессовая кардиомиопатия — синдром острой обратимой сердечной недостаточности. Это форма нейрокардиогенного оглушения миокарда. Патофизиология не известна. Характеризуется обратимой региональной систолической дисфункцией левого желудочка при отсутствии существенной патологии коронарных артерий. Дисфункция ЛЖ длится до 3-х недель. Часто в течение последних 1-5 дней физический или эмоциональный стресс. Регионарные нарушения сократимости не соответствуют анатомии коронарного кровообращения. Возможно гипо-, а- и дискинезия. Типична дискинезия верхушки и гиперкинезия базальных сегментов. Реже поражаются средние и базальные сегменты. Типично циркулярное поражение.
Первоначально расценивался как доброкачественный, так как самообратимый. Однако ассоциирован с высоким риском опасных осложнений: аритмий, шока, тромбоэмболий, острой обструкции ВТЛЖ, острой митральной недостаточности.
Распространенность неизвестна. Вероятна тотальная гиподиагностика синдрома.
Описан впервые в 1990 году: Sato H, Tateishi H, Dote K, et al. Tako-tsubo like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. In: Kodama K, Haze K, Hori M, editors. Clinical Aspects of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo: Tokio Kagaku- hyoronsha Publ Co., 1990:56–64.
Синонимы:
- синдром Такоцубо
- стрессовая кардиомиопатия
- синдром разбитого сердца
- синдром верхушечного баллонирования
Встречается в 1-2% случаев всех ОКС.
Факторы риска:
- типичный пациент — постменопаузальная женщина, перенесшая тяжелый стресс за 1-5 дней накануне
- сахарный диабет (выше смертность)
- астма
- марихуана, в три раза увеличивает риск остановки сердца
Патофизиология:
Нейрогенный оглушенный миокард описан до кардиомиопатии Такоцубо, встречается при:
- геморрагическом инсульте
- ишемическом инсульте базальных ядер и ствола мозга
- электросудорожной терапии
- приступах эпилепсии
Патофизиология не ясна. Предполагается, что:
- существует предрасположенность к синдрому
- катехоламины могут нарушать микроциркуляцию и вызывать ишемию
Эпидемиология
Распространенность 15-30 на 100000 в год, но скорее всего распространенность выше, так как легкие случаи не попадают в поле зрения медиков.
Предполагается, что 1-2% ОКС на самом деле — стрессовая кардиомиопатия.
Значительно чаще у постменопаузальных женщин.
Клинические подтипы
Первичная — нет причинного заболевания; госпитализация в кардиоклинику, лечение аспирином и антикоагулянтами
Вторичная — есть причинное острое тяжелое заболевание, на фоне которого может возникнуть острая кардиосимптоматика; можно легко кардиомиопатию пропустить
Анатомические типы:
- верхушечный до 80% случаев, част тромбоз ЛЖ, возможен динамический субаортальный стеноз
- среднежелудочковый 10-20%, чаще СН и кардиогенный шок, лучше видна при вентрикулографии
- базальный тип или инвертированная кардиомиопатия Такоцубо — менее 5%, самый благоприятный тип
- бивентрикулярный тип — тяжелая СН, редко
- правожелудочковый тип — тяжелая СН, редко
- локальный тип — доброкачественно, чаще боль в грудной клетке
Клиника:
- постменопаузальная женщина
- стресс в анамнезе
- острая/подострая ангиноподобная боль в грудной клетке
- одышка, отек легких
- головокружение
- синкопэ
- шок
- остановка сердца
- холодный пот
- галоп
- систолический шум
Диагностика:
Ключи: предшествующий стресс, аномалии сократимости не соответствующие зонам кровоснабжения, обратимость нарушений сократимости, отсутствие «виновной артерии» при коронарографии
InterTAK диагностическая шкала:
— женский пол 25
— эмоциональный триггер 24
— физический триггер 13
— отсутствие депрессии ST 12
— психиатрическая патология 11
— неврологическая патология 9
— удлинение QTc 6
кардиомиопатия Такоцубо ≥50
ОКС ≤31
Признаки:
- относительно небольшое повышение уровней тропонинов
- высокие уровни натриуретических пептидов в острую фазу
- циркулярные аномалии сократимости (гипо-, а-, дискинез) верхушки, базальной части, средней части левого желудочка
- отсутствие «виновной» артерии; коронарный атеросклероз не исключает диагноз
- любая аномалия ЭКГ, возможная при разных ИМ, в течение 3 месяцев
- в редких случаях нет аномалий ЭКГ
- восстановление систолической функции левого желудочка в течение полугода
- возможно вовлечение правого желудочка
- предшествующий эмоциональный или физический стресс част, но не обязателен; в 30-35% случаев видимой причины нет
- типичные эмоциональные стрессовые факторы: потеря близкого человека, нападения, финансовые потери, отчаяние, катастрофы, переживание экстремальной радости
- типичные физические стрессовые факторы: острая болезнь, операция, сильная боль, сепсис, обострение ХОЗЛ и астмы, судороги, инсульт, энцефалит, менингит, черепно-мозговая травма
ЭКГ:
- чаще всего — изменения сегмента ST и зубца Т
- высоковольтажный отрицательный зубец Т
- удлинение интервала QT
- элевация сегмента ST не чаще чем 40% случаев, полиморфная ЖТ и ФЖ
- судя по всему, патологические зубцы Q не характерны
Как отличить от ИМ
Элевация ST в aVR плюс не менее чем в двух отведениях из V1-V3 — 100% специфичность но низкая чувствительность
Элевация ST в aVR плюс депрессия ST в любом другом отведении — 100% специфичность но низкая чувствительность
В пользу кардиомиопатии Такоцубо говорят так же отсутствие реципрокных изменений ST, патологического Q, превалирование элевации ST в левых прекардиальных отведениях по сравнению с правыми.
В большинстве случаев все равно проводят коронарографию.
Биомаркеры:
Более чем в 90% случаев тропонины повышены, но меньше, чем при ИМ, типично <10 ng/ml.
CK-MB повышено незначительно.
Несоответствие незначительного повышения биомаркеров и значительного нарушения сократимости.
BNP и pro-BNP повышаются значительно и больше, чем при ОКС.
Соотношение BNP/TnT ≥1,272 говорит о кардиомиопатии Такоцубо (чувствительность 52%, специфичность 95%).
Эхокардиография
циркулярный тип нарушения сократимости
обратимое нарушение, нужна эхокардиография в динамике
сложно отличить верхушечную форму стрессовой кардиомиопатии от оглушения миокарда, связанного с окклюзией ПМЖВ, особенно когда она огибает верхушку
возможно переднесистлическое движение митрального клапана, динамический субаортальный стеноз и митральная регургитация
Коронарография
большинство пациентов со стрессовой кардиомиопатией проходят через коронарографию, но
она не показана в 100% случаев; решение принимается индивидуально
обязательна вентрикулография
вентрикулография лучше визуализирует среднежелудочковую стрессовую кардиомиопатию, которая эхокардиографически может быть упущена
МРТ
МРТ позволяет:
- визуализировать отек, воспаление и фиброз миокарда с помощью контрастирования гадолинием
- дает более полную визуализацию правого желудочка по сравнению с эхокардиографией
При стрессовой кардиомиопатии в острый период МРТ визуализирует отек миокарда в зоне нарушенной сократимости в виде высокоинтенсивного сигнала.
Зона сигнала отлична по форме от зон при ИМ и миокардите.
При ИМ зона соответствует бассейну кровоснабжения виновной артерии.
При миокардите отек имеет тенденцию локализоваться базально, латерально или субэпикардиально.
При стрессовой кардиомиопатии макроскопического фиброза нет, что отличает ее от ИМ и миокардита.
МРТ чувствительнее и специфичнее эхокардиографии в выявлении внутрисердечных тромбов.
Мультиспиральныя компьютерная коронарография
При значительном подозрении на стрессовую кардиомиопатию может быть выполнена вместо коронарографии для исключения существенного поражения субэпикардиальных артерий.
Дифференциальная диагностика
ОКС
Сосуществование ОКС со стрессовой кардиомиопатией возможно. Заподозрить: отсутствие «виновной» артерии плюс регионарные аномалии сократимости, несоответствующие бассейну артерии и циркулярного характера.
Кардиомиопатия, ассоциированная с феохромоцитомой
Одно из осложнений феохромоцитомы — кардиомиопатия с глобальной систолической дисфункцией. Симптомы обычно хронические или подострые.
Стрессовая кардиомиопатия и феохромоцитома могут сосуществовать.
Хуже того. При феохромоцитоме возможно развитие острого лимфоцитного миокардита и фокального миокардиального фиброза. Попробуй разберись с этим в клинике…
Острый миокардит
Миокардит может проявиться болями в грудной клетке и сердечной недостаточностью.
Нарушения региональной сократимости часто в нижне-боковой стенке левого желудочка. Циркулярные нарушения сократимости верхушечной и базальной области левого желудочка не характерны.
При МРТ отсроченное гадолиниевое усиление эпикардиальных и средних слоев миокарда говорит в пользу миокардита; при кардиомиопатии Такоцубо оно отсутствует.
Осложнения
За несколько недель систолическая функция ЛЖ нормализуется, но до этого возможны осложнения. Внутригоспитальная смертность — 5%
Острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок
Систолическая СН — самое частое осложнение — 12-45%
Чаще при среднежелудочковом типе.
Левый желудочек не дилатирован.
Обструкция выносящего тракта ЛЖ
14-25% случаев, чаще при апикальной форме
Гиперкинез базальной части левого желудочка по механизму Вентури вызывает переднесистолическое движение митрального клапана, обструкцию выносящего тракта левого желудочка и митральную недостаточность.
Это усугубляет сердечную недостаточность.
Заподозрить можно на основании наличия систолического шума.
Подтверждается эхокардиографически. Градиент более 25мм считается гемодинамически существенным, а 40мм и более сопровождается высоким риском.
Инотропы могут усугубить обструкцию, сердечную недостаточность и шок.
Аритмии
У четверти пациентов.
Фибрилляция предсердий — 5-15%, чаще сердечная недостаточность и шок.
Желудочковые аритмии в 4-9%.
Torsade de pointes при удлинении QT до 500мс.
Другие аритмии реже.
Риск аритмий существенен пока нарушена систолическая функция, удлинен QT, инвертированы зубцы Т, ЭКГ патологична.
Системные тромбоэмболии
Тромбоз ЛЖ более вероятен при апикальной форме. При этом эмболии и инсульт случаются в 2%-9% случаев.
Риск максимален на 2-5 день от появления симптомов.
Обычно тромб лизируется за 2 недели антикоагуляции, но возможно и позднее развитие.
Тромбоэмболический инсульт возможен у 17% пациентов с тромбозом левого желудочка.
Все пациенты со стрессовой кардиомиопатией апикального типа или с большой зоной нарушения сократимости должны получать антикоагулянты до восстановления сократимости. Если нет противопоказаний.
Интрамиокардиальные кровоизлияния и разрыв миокарда
Очень редко.
Распознаются на вскрытии.
Риск выше у пожилых, при гипертензии, элевации сегмента ST. Б-блокаторы снижают риск.
Лечение кардиомиопатии Такоцубо
Рандомизированных исследований не проводилось.
Цель: наблюдать и не дать умереть, предотвращая осложнения, пока болезнь не пройдет сама за несколько недель.
Мониторинг ЭКГ
Необходим всем в острой фазе не менее 48 часов.
При отсутствии аритмий и удлинения QT мониторинг более 48 часов не нужен.
б-блокаторы
снижают АД, выраженность субаортального стеноза, вероятность злокачественных аритмий и развыва миокарда
Противопоказаны при существенном снижении сократимости
Сердечная недостаточность
Убрать застой
Диуретики
Вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид, нисеритид)
Артериальные вазодилататоры при артериальной гипертензии
Лечение низкого сердечного выброса и кардиогенного шока
Подход сильно зависит от наличия динамического субаортального стеноза
если субаортального стеноза нет:
- инотропы (добутамин, милринон, допамин, левосимендан)
- динамически наблюдать: может возникнуть субаортальный стеноз
- при необходимости вазопрессоры в минимальных эффективных дозах (фенилэфрин, норепинефрин, вазопрессин)
- при необходимости механическая поддержка кровообращения (внутриаортальная балонная контрпульсация, чрезкожные левожелудочковые вспомогательные устройства)
если субаортальный стеноз есть:
- инотропы избегать — могут усугубить субаортальный стеноз
- введение жидкости в/в
- низкие дозы короткодействующих б-блокаторов
- при шоке вазопрессоры фенилэфрин или вазопрессин
- экстракорпоральная мембранная оксигенация при рефрактероном шоке
Субаортальный динамический стеноз
б-блокаторы снижают его степень
Инотропы могут провоцировать и усугублять
Профилактика тромбоэмболий
10% стрессовых кардиомиопатий осложняются внутрижелудочковым тромбозом
Рандомизированных исследований не проводилось и лучшая стратегия не известна.
Антикоагулянты показаны в случаях большой зоны акинеза вплоть до восстановления сократимости левого желудочка.
Профилактика рецидивов и длительное лечение
Частота рецидивов 2-4% в год.
Описаны случаи рецидивов через 4 дня и 10 лет.
Рецидивы могут иметь другой анатомический вариант.
Эксперты рекомендуют б-блокаторы длительно при рецидивах, симпатикотонии, наличии кардиологических симптомов, тревожности.
иАПФ и сартаны показали минимальное позитивное влияние на однолетнюю выживаемость.
Одно исследование показало, что антагонисты кальция ускоряют выздоровление.
В связи с часто сосуществующими психическими, психиатрическими проблемами и зависимостью от каннабиса, амфетаминов, специальное внимание должно быть уделено этим проблемам.
Прогноз
Внутрибольничная смертность — 5%.
Функция левого желудочка восстанавливается обычно за 1-2 недели, но может и за 48 часов или до 6 недель.
Частота рецидивов 2-4% в год и 20% за 10 лет.
После восстановления сократительной функции часто сохраняются кардиальные симптомы: утомляемость, одышка, сниженная толерантность к нагрузкам, боли в грудной клетке.
Кардиомиопатия у молодых и мужчин
случается редко, до 2%
Часто это наркоманы, курильщики марихуаны, кокаинисты и потребители амфетаминов, а так же случаи алкогольной или опиоидной абстиненции.
У молодых женщин часты психиатрические проблемы.
Чаще встречается среднежелудочковый или базальный тип.
Впечатлило
Крайне скудные сведения о патофизиологии.
Только ургентная коронарография дает возможность уверенно отличить стресс-индуцированную кардиомиопатию от ОКС.
Не существует доказательной базы для лечения этого синдрома.
