Доказательная медицина только на первый взгляд упрощает жизнь: это полезно, а это нет. Любая попытка углубиться в проблему рождает сложные вопросы. Например, почему именно этот вывод делается на основании этих исследований? И насколько мой конкретный случай сопоставим с имеющейся доказательной базой? И какова вообще логика? Чем можно объяснить имеющиеся данные? Ведь человеческий мозг лучше всего оперирует не мозаикой плохо связанных фактов вроде таблиц с классами рекомендаций и уровнями доказательств, а логическими структурами: это так, потому что.
Например острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST. Название маскирует суть. Более логично было бы это назвать, скажем, так: острый коронарный синдром, обусловленный окклюзией крупной субэпикардиальной коронарной артерии. На мой взгляд, это название упрощает сразу понимание и патогенеза, и диагностики (ведь может быть не только элевация ST при таких окклюзиях), и лечения этого синдрома.
Есть много «ила, тины и мутной воды» в теме реваскуляризации при стабильной ишемической болезни сердца. Мне попался очень изящный обзор на эту тему, который, кроме перечисления имеющихся фактов, увязывает их в симпатичную логичную парадигму.
В этой статье я приведу мой сокращенный перевод источника. Кое-что я перепроверил и изложил глубже.
Источник: Doenst T, Haverich A, Serruys P, Bonow RO, Kappetein P, Falk V, Velazquez E,
Diegeler A, Sigusch H. PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease:
JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 5;73(8):964-976.
В идеале, лечение при ИБС должно:
- предупреждать стенокардию
- предотвращать инфаркт миокарда
- предотвращать преждевременную смерть
Есть три доступных подхода лечения ИБС:
1. медикаментозное лечение уменьшает частоту и тяжесть стенокардии, более или менее предотвращает рост атеросклеротических бляшек и вероятность коронарной окклюзии
2. чрезкожные вмешательства ориентированы на стенотические поражения, существенно лимитирующие коронарный кровоток
3. коронарное шунтирование
Проведено много исследований-сравнений эффективности этих подходов. Эти исследования дают такие выводы:
- чрезкожные вмешательства независимо от типа используемых стентов не дают снижения вероятности инфаркта миокарда и не влияют на выживаемость; они вызывают симптоматическое улучшение
- коронарное шунтирование, напротив, снижает вероятность инфаркта и повышает выживаемость
Наша стратегия использования реваскуляризации основывается на наличии коронарных стенозов, существенно лимитирующих кровоток.
Чрезкожные вмешательства могут убрать только существенный коронарный стеноз.
Однако инфаркт миокарда часто связан с атеросклеротическими бляшками небольшого размера, не способными вызвать существенный стеноз и, подчас, не заметными при коронарографии. Разрыв такой бляшки и острый локальный тромбоз ведет к окклюзии артерии и ИМ. При этом не имеет никакого значения тот факт, что этот же пациент успешно стентировался, скажем, две недели назад и убрал один (два, три, четыре, не важно) коронарных стеноза. Новая окклюзия обнулила значение проведенной процедуры.
Коронарное шунтирование создает коллатераль, которая не только сводит на нет значение существующего локального коронарного стеноза, но и любой окклюзии проксимальнее места впадения коронарного шунта. Иными словами, если шунтированная артерия закроется в любом месте до места впадения шунта, зависимая от нее область миокарда будет получать достаточно крови через шунт и инфаркт не произойдет. Коронарный атеросклероз мигрирует из проксимальных отделов коронарных артерий к дистальным. Иными словами, наличие стенозирующих и окклюзирующих атеросклеротических бляшек более вероятно в начальных отделах коронарных артерий, которые и защищены шунтами.
Итак, коронарное шунтирование не только убирает ишемию, но и создает коллатерали.
Поэтому коронарное шунтирование снижает вероятность ИМ и повышает выживаемость. Оценочно не более чем на 50% (в среднем на 30%). Выживаемость повышается вследствие снижения риска ИМ.
Коронарный стеноз считают существенным, если он превышает 70%.
Чем более выражен коронарный стеноз, тем вероятнее он приведет к окклюзии и, возможно, к ИМ. Поэтому наличие существенных коронарных стенозов опасно.
Проблема в том, что бляшек, гемодинамически не значимых, намного больше значимых. Поэтому большая часть ИМ связана с этим множеством бессимптомных и незаметных при коронарографии поражений. Их слишком много: одна из этого множества может изъязвиться, спровоцировать локальный тромбоз и инфаркт. Количество имеет значение.
Чем больше атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, тем опаснее. Высокая концентрация бляшек при отсутствии существенных стенозов несет в себе такой же высокий риск, как и наличие существенно стенозирующих бляшек.
Поэтому логичен вопрос: с какой стати нам вообще ожидать снижения вероятности ИМ от чрезкожных вмешательств?
Пациент с поражением одной коронарной артерии на медикаментозном лечении ИБС имеет 1,4% риск умереть в течение года.
Такой же пациент с поражением трех артерий будет иметь риск более 4% в год и более.
В исследовании The STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) не было разницы в выживании пациентов с ишемической сердечной недостаточностью на оптимальном медикаментозном лечении и после коронарного шунтирования через 5 лет, но была через 10 лет. К сожалению, столь длительные наблюдения за пациентами проводились не во всех исследованиях, посвященных реваскуляризирующим вмешательствам..
Множество исследований было проведено, чтобы доказать позитивное влияние чрезкожных вмешательств на выживаемость и частоту ИМ, и это продемонстрировано фактически не было. 77% исследований показали лучшую выживаемость после коронарного шунтирования. В недавно опубликованном метаанализе (Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, et al. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ 2014;348:g3859.) было показано позитивное влияние покрытых стентов нового поколения на выживаемость по сравнению с медикаментозным лечением (everolimus-eluting stents и Resolute zotarolimus-eluting stents, Medtronic, Dublin, Ireland). Но прямое сравнение медикаментозной терапии с everolimus-eluting stents не показало никакой разницы в выживаемости, а сравнения Resolute zotarolimus-eluting stents, Medtronic с медикаментозным лечением вообще никогда не проводилось.
Исследование NORSTENT (Trial of Drug Eluting Stent Versus Bare Metal Stent to Treat Coronary Artery Stenosis) показало одинаковую выживаемость при использовании металлических и покрытых стентов (Bonaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. Drug- eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med 2016;375:1242–52.).
Исследования «коронарное шунтирование против стентов» показывали преимущество шунтирования независимо от типа используемых стентов.
Чрезкожные вмешательства могут ухудшать коронарную вазомоторную функцию и увеличивать риск последующего коронарного шунтирования, и чем больше стентов установлено, тем опаснее (Thielmann M, Leyh R, Massoudy P, et al. Prognostic significance of multiple previous percutaneous coronary interventions in patients undergoing elective coronary artery bypass sur- gery. Circulation 2006;114:I441–7.). Так что если нужно делать шунтирование, не следует стентировать, оттягивая время. Будет дороже и опаснее.
По сравнению с медикаментозным лечением коронарное шунтирование дало лучшую выживаемость через 10 лет.
Эффект от коронарного шунтирования нельзя предполагать на основе оценки жизнеспособного миокарда или на основании наличия ишемии. Поэтому ценность предоперационной оценки этих факторов под сомнением, поскольку шунтирование может принести пользу при отсутствии жизнеспособного миокарда (оценивается с помощью гадолиниевого контрастного кардиального МРТ) и индуцированной ишемии.{}
Четверть всех шунтов закрываются в течение года.
Существующая сегодня тенденция определять цели шунтирования на основании FFR (фракционный резерв кровотока) может привести к уменьшению количества устанавливаемых за одну операцию шунтов и в итоге снизить позитивное влияние шунтирования на выживаемость. Ведь в таком случае шунтирование проводится с целью ликвидации ишемии, но не построения мощного коллатерального кровотока.
Терминология должна быть изменена. Коронарное шунтирование оказывает не только противоишемическое действие. Оно дает кардиопротективный эффект, снижая вероятность инфаркта миокарда в последующем и связянной с ним смерти.
