Глупость какая: есть ЭКГ и тропонины. Какой еще четвертый тон?
Хорошо, давайте так: сколько пациентов с атипичной клиникой инфаркта миокарда попадают в начале к гастроэнтерологам, хирургам и даже к инфекционистам? Не знаю точно, но немало. И эти случаи в итоге нередко попадают на клинические и паталогоанатомические конференции с драматическими вопросами «Почему пациент внезапно умер?» и «Кто виноват?». Хорошо, если ЭКГ и тропонины успели сделать через несколько дней после поступления.
Диагноз в медицине внутренних болезней начинается в момент первого визуального контакта с пациентом, от врача не ускользает ни одна мелочь, в голове формируется и прорабатывается множество диагностических гипотез, доказательства истинности или ложности каждой из которых выискиваются в потоке клинических данных, большая часть которых приходится на беседу с больным, осмотра и физического исследования.
Есть в кардиологии интересный симптом. Его единственное значение: он говорит о том, что с очень высокой степенью вероятности сердце не здорово. Почти наверняка. Если жалоб нет, все обследование не выявило ничего плохого, а четвертый тон есть, надо искать причину его наличия. Самые частые, на мой взгляд, причины: артериальная гипертензия и инфаркт миокарда любой давности.
В случае острого инфаркта миокарда четвертый тон часто бывает весьма громким. Вот Вам пример:
Пациент средних лет с четырехдневным нижним Q-инфарктом миокарда. Ниже его ЭКГ:

Синусовый правильный ритм с ЧСС 60 в минуту, ЭОС отклонена влево -30, QS III, патологический Q в aVF, отрицательные зубцы Т в нижних отведениях. Подострая стадия нижнего Q-инфаркта миокарда.
Эхокардио:
Размеры камер нормальные, хорошая систолическая функция желудочков, акинез базальных и средних задних и задне-боковых сегментов левого желудочка.
А вот запись звука сердца, лучше слушать через наушники:
Если у Вас нет наушников, то послушайте адаптированную для Вас запись:
Есть хорошая книжка, вот эта:
Это скорее экспертное издание, чем практическое руководство. Автор пишет, что четвертый тон стабилен по громкости, в отличие от третьего тона, громкость которого «плавает», который может появляться и исчезать. Думаю, что Steven McGee прав лишь отчасти, четвертый тон меньше изменчив по громкости, чем третий. Этот пример показывает четко, что громкость четвертого тона может существенно меняться от одного сердечного цикла к другому.
Подробный видеоурок про четвертый тон Вы найдете здесь.
Уважаемый Ярослав Владимирович. Посоветуйте интересную литературу по медицине. Атлас Затурофа — это шедевр (вы его рекомендовали).
Уважаемый Сергей, прошу простить, что не ответил сразу. Хороший вопрос, не сразу решился отвечать.
Ключевое слово — интересная литература. Я так понимаю, что не только полезная литература, но и доставляющая удовольствие.
Хорошо. Сразу оговорюсь, что в медицине есть два вида источников: первые содержат в себе самые свежие данные и претендуют на высшую актуальность. Эти источники быстро устаревают.
Источники второго рода охарактеризовать сложнее. Они устаревают очень медленно или вообще не устаревают. Они обычно имеют отношение к практике и написаны практиками.
Источники второго рода мне кажутся интересными. Из таковых могу назвать:
W. Proctor Harwey, M.D.: Cardiac Pearls
его же Clinical Heart Disease
Поль Уайт Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Лука Войно-Ясенецкий «Очерки гнойной хирургии»
Каждая из этих книг написана великими врачами и надолго останется актуальной.
Наверняка есть много другого интересного. Может кто еще посоветует?
Благодарю.