Обычно материал этого сообщения и составляет все, что можно прочитать про второй тон в большинстве кардиологических учебников. Поэтому я и назвал это сообщение студенческим.
После этого раздела Вы, наконец, на слух сможете различить блокаду левой и правой ножки пучка Гиса. Но дело, конечно, не только в этом фокусе.
Всех вариантов расщепления второго тона четыре: нормальное, персистирующее, фиксированное и парадоксальное расщепление.

Варианты расщепления второго тона. Вверху вдох, снизу выдох. Аортальный компонент обозначает длинный штрих, пульмональный — короткий и более светлый.

Нормальное расщепление второго тона.

На вдохе второй тон расщеплен, на выдохе — не расщеплен. У здоровых в любом случае расщепление полностью исчезает в вертикальном положении (сидя или стоя). Лежа небольшое расщепление может сохраняться. Первый компонент аортальный, второй — пульмональный. Самый частый вариант, разумеется. Это важный компонент аускультативной нормы. Подробнее о нормальном втором тоне здесь.

Нормальное расщепление второго тона. Ниже соответствующая аудиозапись.

Персистирующее расщепление второго тона.

На вдохе второй тон расщеплен, обычно широко, на выдохе так же расщеплен, но уже. Как и в случае с нормальным расщеплением, первый компонент аортальный, второй — пульмональный.
Механизма два.
1. Пульмональный компонент отсрочен, то есть «убежал от аортального». Блокада правой ножки пучка Гиса — классический пример.
2. Аортальный компонент произошел раньше, то есть «отстал от пульмонального». Такое бывает при митральной недостаточности и дефекте межжелудочковой перегородки.

Персистирующее расщепление второго тона при блокаде правой ножки пучка Гиса. А2 — аортальный компонент, Р2 — пульмональный компонент второго тона. На выдохе второй тон расщеплен, на вдохе интервал расщепления увеличивается. Ниже соответствующая аудиозапись.

Фиксированное расщепление второго тона.

Второй тон расщеплен на вдохе и выдохе, при этом интервал расщепления не меняется. Или почти не меняется. Это классический симптом дефекта межпредсердной перегородки.
Формально идентифицировать компоненты второго тона аускультативно невозможно. Можно только предполагать. Обратную последовательность компонентов второго тона (легочный, а потом аортальный) следует ожидать в ситуациях, которые упоминаются в случае парадоксального расщепления второго тона. Переходим к этому варианту.

Фиксированное расщепление второго тона при дефекте межпредсердной перегородки. Т1 — первый тон, А2 — аортальный, Р2 — пульмональный компоненты второго тона. Пульмональный компонент явно громче аортального, что характерно для этого порока. Кроме этого имеется ранне- и среднесистолический шум.

Парадоксальное расщепление второго тона.

Тут все наоборот: на вдохе второй тон не расщеплен, на выдохе – расщеплен.
Это единственный вариант, когда аортальный компонент следует после пульмонального. Поэтому на вдохе пульмональный компонент, который на вдохе запаздывает, догоняет аортальный компонент. Они могут в итоге так и не слиться, но в любом случае на вдохе интервал расщепления уменьшится. Такое наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Парадоксальное расщепление второго тона, блокада левой ножки пучка Гиса. Т2 — второй тон. К концу выдоха он расщепляется. Ниже соответствующее аудио.

Итак, аортальный компонент предшествует пульмональному в случае нормального, персистирующего расщепления второго тона, а так же в большинстве случаев фиксированного расщепления. Только при парадоксальном расщеплении второго тона аортальный компонент идет после пульмонального.

Далее мы подробно разберем патологические варианты расщепления второго тона.