Мы только начали разговор о втором сердечном тоне и большая часть этого разговора впереди. Тема может произвести впечатление «запутанного дела», но, к счастью, все укладывается в логичную изящную систему. И в любом случае, без знания этого материала серьезно говорить об аускультации сердца невозможно. Любое серьезное руководство по кардиологии содержит информацию про второй тон. При этом обычно в чересчур сжатом виде. Я лишь постарался изложить материал максимально доступно и в оптимальном для практического использования объеме.
Аортальный и пульмональный компоненты второго тона обозначают окончание систолы соответствующего желудочка.
Систолы желудочков не синхронны. Они могут начинаться не одновременно. И заканчиваться могут не одновременно. И продолжительность их может быть разной. Оценка этой асинхронности часто имеет высокое диагностическое значение.
Подробное об асинхронности систол желудочков.
Систола может начинаться и, соответственно, заканчиваться позже.
Типичный пример – блокады ножек пучка Гиса.
При блокаде левой ножки систола левого желудочка начнется позже и закончится позже. Поэтому сигнал ее окончания, — аортальный компонент второго тона, будет запаздывать.
То же самое произойдет при любом эктопическом ритме, исходящемиз правого желудочка: экстрасистолии, желудочковой тахикардии, идиовентрикулярном ритме.
При блокаде правой ножки начнется позже систола правого желудочка. Тогда пульмональный компонент второго тона будет опаздывать.
То же произойдет при любом эктопическом ритме, происходящем из левого желудочка.
Систола может быть удлинена.
Причина тут может быть только гемодинамическая: увеличение пред- или постнагрузки на один из желудочков. Для преодоления перегрузки желудочку понадобится дополнительное время. В результате систола закончится позже и соответствующий компонент второго тона опоздает.
Перегрузить левый желудочек может аортальный стеноз (перегрузка давлением), открытый артериальный проток с шунтированием слева направо (перегрузка объемом).
В этом случае удлиняется систола левого желудочка. При этом аортальный кампонент второго тона опаздывает.
При пульмональном стенозе пролонгируется систола правого желудочка, пульмональный компонент второго тона происходит позже.
Систола может быть укорочена.
Пример – снижение постнагрузки на левый желудочек. Такое бывает при дефекте межжелудочковой перегородки и митральной регургитации. В этих случаях левый желудочек изгоняет кровь не только в аорту. Его опорожнение происходит быстрее. Аортальный компонент второго тона происходит раньше.
Аортальный компонент второго тона четко обозначает конец систолы левого желудочка, а пульмональный – систолы правого желудочка. Но как определить какой из имеющихся двух компонентов второго тона аортальный, а какой пульмональный?
Вспомним, что на вдохе аортальный компонент наступает раньше, а пульмональный позже. Тогда если первым будет аортальный, а второй пульмональный, то на вдохе интервал расщепления будет увеличиваться, а на выдохе уменьшаться.
Если первым будет пульмональный, а вторым — аортальный, то тогда на вдохе пульмональный, откладываясь, будет догонять аортальный, а аортальный, наступающий раньше, будет стремиться к пульмональному. Тогда интервал расщепления будет уменьшаться.
Пульмональный компонент на вдохе будет происходить позже. Аортальный компонент Т2 на вдохе будет происходить раньше. На выдохе наоборот.
Как дифференцировать компоненты второго тона?
Слева сначала аортальнай компонент А, потом пульмональный П.
Справа сначала пульмональный П, потом аортальный А компонент второго тона.
Все сводится к простому правилу: если на вдохе интервал расщепления второго тона увеличивается, то первый компонент второго тона аортальный. Если уменьшается, то первый компонент пульмональный. Различие длины А и П связано с тем, что в большинстве случаев А громче, чем П. Это дополнительный признак, по которому компоненты можно дифференцировать. При легочной гипертензии это различие может исчезнуть.
Есть всего четыре варианта расщепления второго тона. Для каждого из них есть несколько причин, поэтому эти варианты имеют диагностическое значение. Об этом в следующем сообщении.
