Широкое персистирующее расщепление второго тона

Продолжаю публикацию собственного руководства по аускультации сердца.

Теперь время подробно разобрать сценарии расщепления второго тона. Начнем с персистирующего расщепления, при котором второй тон расщеплен и на вдохе, и на выдохе. При этом на вдохе интервал расщепления увеличивается (см. рисунок). Обычно интервал расщепления при этом больше, чем в норме, первый компонент — аортальный, второй – легочный.

Персистирующее расщепление второго тона. Первый идет аортальный компонент А, за ним - пульмональный П. Второй тон расщеплен и на вдохе, и на выдохе. На вдохе интервал расщепления увеличивается. Расщепление на вдохе обычно шире, чем в норме.

Персистирующее расщепление второго тона. Первый идет аортальный компонент А, за ним — пульмональный П. Второй тон расщеплен и на вдохе, и на выдохе. На вдохе интервал расщепления увеличивается. Расщепление на вдохе обычно шире, чем в норме.


Широкое персистирующее расщепление может быть обусловлено более поздним появлением легочного компонента или более ранним – аортального.

 

Два варианта персистирующего расщепления второго тона: запаздывание пульмонального компонента П и более раннее появление аортального компонента А. Конечно, возможна и комбинация этих вариантов.

Два варианта персистирующего расщепления второго тона: запаздывание пульмонального компонента П и более раннее появление аортального компонента А. Конечно, возможна и комбинация этих вариантов.

Запаздывающий легочный компонент Т2

Электрические причины
Блокада правой ножки пучка Гиса – наиболее частая причина персистирующего расщепления второго тона. Систола правого желудочка начинается и заканчивается позже, пульмональный компонент запаздывает. При этом первый тон тоже широко расщеплен, поскольку трикуспидальный компонент так же запаздывает.
Другие причины: любой эктопический ритм из левого желудочка (идиовентрикулярный, экстрасистолия, желудочковая тахикардия, электрическая стимуляция).

Ниже пример. Здоровая беременная 35 лет с неполной АВ-диссоциацией. Одновременно с близкой частотой функционируют два водителя ритма: синусовый узел и эктопический источник в левом желудочке. На ЭКГ графика QRS подобная блокаде правой ножки пучка Гиса. Когда синусовый узел срабатывает раньше эктопического водителя, ЭКГ нормализуется, а второй тон становится нормальным.

Беременная женщина 35 лет. Неполная АВ дисоциация: идиовентрикулярный ритм из левого желудочка с частотой, близкой к частоте синусового узла. Персистирующее расщепление второго тона (более высокие пики), широкое расщепление первого тона. Ниже соответствующая аудиозапись.

Беременная женщина 35 лет. Неполная АВ дисоциация: идиовентрикулярный ритм из левого желудочка с частотой, близкой к частоте синусового узла. Персистирующее расщепление второго тона (более высокие пики), широкое расщепление первого тона. Ниже соответствующая аудиозапись.

 

Та же пациентка, запись на следующий день. Периодически синусовый ритм подавляет идиовентрикулярный, комплекс QRS становится узким и нормальным, широкое персистирующее расщепление второго тона исчезает (обратите внимание на второй тон, помеченный знаком #).

Та же пациентка, запись на следующий день. Периодически синусовый ритм подавляет идиовентрикулярный, комплекс QRS становится узким и нормальным, широкое персистирующее расщепление второго тона исчезает (обратите внимание на второй тон, помеченный знаком #).

 

 

Совершенно та же картина будет при блокаде правой ножки пучка Гиса. Пример я раньше приводил здесь. В случае интермиттирующей блокады аускультативная картина будет тоже меняться. Однажды я чуть не разочаровался в теории, столкнувшись с такой ситуацией.

Гемодинамические причины
Пульмональный стеноз. Перегрузка правого желудочка удлиняет его систолу. В результате пульмональный компонент второго тона наступает позже, «убегая» от аортального.
При пульмональном стенозе наблюдается систолический нарастающе-убывающий шум, который заканчивается перед пульмональным компонентом второго тона. Аортальный компонент предшествует пульмональному и может быть «похоронен» в шуме, то есть не быть слышен. В этом случае аортальный компонент можно поискать на верхушке сердца. Интервал расщепления второго тона коррелирует с тяжестью пульмонального стеноза.
Нормальное расщепление второго тона — весомый контраргумент против пульмонального стеноза, даже при наличии соответствующего шума.

Снимок экрана ап2014-09-28 в 14.05.30_edit

Пульмональный стеноз у больной чуть моложе сорока лет. Градиент давления на легочном клапане 42 мм. Представлено три комплекса. Хорошо виден и слышен грубый смешанного частотного состава нарастающе-удывающий шум и постоянно широко расщепленный второй тон.

 

Дисфункция правого желудочка приводит к пролонгированию его систолы и запаздыванию легочного компонента второго тона. Причин масса. Например, после оперативной коррекции дефекта межпредсердной перегородки второй тон может оставаться широко расщепленным. Это может быть связано с сохраняющейся субклинической дисфункцией правого желудочка.

Ранний аортальный компонент Т2

Такое возможно при снижении нагрузки на левый желудочек, что приводит к его более раннему опорожнению в систолу. Бывает это при митральной недостаточности и дефекте межжелудочковой перегородки.
При митральной регургитации снижена преднагрузка на левый желудочек, ведь изгнание идет не только в аорту, но и в левое предсердие. Левожелудочковая систола сокращается, и аортальный компонент второго тона наступает раньше. Нарастающая дисфункция левого желудочка может привести к пролонгированию его систолы. При этом расщепление второго тона станет нормальным.

Ниже пример. Пациентка чуть старше пятидесяти. Разрыв сухожильных хорд митрального клапана, тяжелая митральная недостаточность, легочная гипертензия. Слышен пансистолический шум и персистирующее расщепление второго тона. Обратите внимание на акцент пульмонального компонента второго тона. Это однозначно указывает на легочную гипертензию.

Разрыв сухожильных хорд митрального клапана, пансистолический шум тяжелой митральной недостаточности, персистирующее расщепление второго тона. Обратите внимание на то, что пульмональный компонент второго тона  П2 громче аортального А2.

Разрыв сухожильных хорд митрального клапана, пансистолический шум тяжелой митральной недостаточности, персистирующее расщепление второго тона. Обратите внимание на то, что пульмональный компонент второго тона П2 громче аортального А2.


При дефекте межжжелудочковой перегородки левый желудочек так же имеет два пути изгнания крови вместо нормального одного, что снижает преднагрузку, сокращает систолу и приводит к более раннему появлению аортального компонента второго тона. К этому добавляется перегрузка объемом правого желудочка, связанная с шунтированием крови слева направо. В результате пульмональный компонент второго тона отсрочен. Поэтому оба компонента «разбегаются» и второй тон расщепляется широко и постоянно, персистирующе.

Nb. Хотя я писал уже об этом раньше, не грех будет повторить.
Иногда у здоровых людей может наблюдаться персистирующее расщепление второго тона в положении лежа. Расщепление становится нормальным, когда пациент занимает вертикальной положение. Иными словами, не следует делать вывод о наличии патологии, обнаружив персистирующее расщепление второго тона у лежачего пациента. Следует попросить пациента сесть и перепроверить. Только в этом случае сохраняющееся персистирующее расщепление второго тона является признаком патологии.

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>