Продолжаю публикацию учебника.
Последний тип расщепления второго тона — парадоксальное расщепление. При парадоксальном, или обратном расщеплении второго тона последний расщепляется не на вдохе, как в норме, а на выдохе. На вдохе интервал расщепления уменьшается вплоть до исчезновения расщепления.
Это единственный вариант расщепления второго тона, когда аортальный компонент следует за пульмональным. На вдохе пульмональный компонент откладывается и «догоняет» аортальный (см рисунок). Аортальный компонент на вдохе имеет тенденцию происходить раньше и движется навстречу пульмональному.
Т1 — первый тон, П2 — пульмональный компонент, А2 — аортальный компонент второго тона.
Единственный механизм образования обратного расщепления второго тона – запаздывание аортального компонента. Причины могут быть электрические (обусловленные аномальной функцией проводящей системы сердца) и гемодинамические.
Электрические причины
Блокада левой ножки пучка Гиса — возможно самая частая причина парадоксального расщепления второго тона. В этом случае систола левого желудочка начинается и заканчивается позже. Аортальный компонент второго тона запаздывает и слышен после легочного. На вдохе легочный компонент происходит позже и догоняет аортальный.
Интересно, что при блокаде левой ножки пучка Гиса обычно нет широкого расщепления первого тона. Последний в этом случае обычно тихий. Механизм тот же, который работает в случае удлинения интервала PQ.
Парадоксальное расщепление второго тона наблюдается так же при правожелудочковых экстрасистолии, идиовентрикулярном ритме, искусственной стимуляции правого желудочка.
Нередко при эндокардиальной стимуляции правого желудочка второй тон расщеплен нормально. Это может быть связано с тем, что стимулирующий электрод расположен в непосредственной близости от левой ножки пучка Гиса.
Парадоксальное расщепление второго тона Т2, блокада левой ножки пучка Гиса. На вдохе интервал расщепления постепенно уменьшается вплоть до слияния двух компонентов второго тона Т2#.
Гемодинамические причины
Перегрузка левого желудочка любой этиологии или нарушение его функции могут привести к пролонгированию его систолы и запаздыванию аортального компонента второго тона.
Аортальный стеноз значительно увеличивает постнагрузку на левый желудочек. В результате его систола удлиняется и аортальный компонент второго тона откладывается. Систолический нарастающе-убывающий шум может «похоронить» пульмональный компонент второго тона, который предшествует запаздывающему аортальному компоненту. Последний может быть значительно ослаблен или вообще отсутствовать, если аортальный клапан фиброзирован и кальцифицирован, что часто бывает при аортальном стенозе.
Парадоксально расщепленный второй тон свидетельствует о гемодинамической значимости стеноза, но симптом этот имеет низкую чувствительность.
Аортальный стеноз, парадоксальное расщепление второго тона, нарастающе-убывающий систолический шум. К концу вдоха расщепление второго тона исчезает.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия так же дает сходный шум, который так же соотносится со вторым тоном, который при существенном стенозе может быть парадоксально расщеплен. Поскольку аортальный клапан интактен, расщепление второго тона слышно чаще.
Массивное внесердечное шунтирование крови, такое, как через открытый артериальный проток, приводит к перегрузке левого желудочка объемом, удлинению его систолы, запаздыванию аортального компонента и обратному расщеплению второго тона.
У этого пациента имеется фистула между аортой и правым предсердием. # – слияние компонентов парадоксально расщепленного второго тона, На нижнем фрагменте хорошо виден систоло-диастолический машинный шум, который как бы «окружает» второй тон. Шум настолько мощный, что заглушает тоны и экранирует их на фонокардиограмме. Так что мне пришлось изменить стиль иллюстрации в ущерб эстетике.
Дисфункция левого желудочка может сопровождаться обратным расщеплением второго тона. Вероятно это более характерно для острых случаев, таких как ишемия миокарда, и является кратковременным симптомом.
Систолическая артериальная гипертензия, острое существенное повышение артериального давления могут сопровождаться парадоксальным расщеплением второго тона. Такое бывает не редко. Так что не стоит спешить ставить «блокада левой ножки пучка Гиса», услышав парадоксальное расщепление второго тона при отсутствии шума.
Думаете, это все про второй тон? Нет. Еще много чудес за туманами кроется.
Далее будет анализ его компонентов.
