Немедицинское предисловие:
Существенная часть современной музыки насыщена высокотехнологичной электроникой и производить может впечатление чего-то фантастического. Если же смотреть со стороны производителя этой музыки, то заметна устойчивая тенденция использовать старые наработки 70-80-х годов прошлого века. Например, по прежнему используются винтажные аналоговые синтезаторы или их имитация. Эти инструменты действительно ценятся и стоят немало. Звуку композиции могут пытаться придать черты звучания, присущего старой «ламповой» технике. Словом, винтаж остается модным в музыке.
Теперь немного «винтажного подхода» для аускультации сердца.
Некоторое время назад мне пришлось осматривать пациента, при этом возникло два вопроса:
1. Чем обусловлено его обращение?
2. Насколько тяжелой была митральная регургитация у этого пациента?
Достоверного окончательного ответа по обоим пунктам я не получил, но обстоятельства решения этих вопросов были интересны, о чем я сейчас и напишу.
Пациент — мужчина около семидесяти. Год назад обращался в связи с первой декомпенсацией застойной сердечной недостаточности, которая потом была успешно курирована амбулаторно. Сейчас, то есть через год, он обратился самостоятельно. Жалуется, что стал хуже себя чувствовать.
У пациента постоянная форма фибрилляции предсердий, нормальное АД, митральная недостаточность умеренная-тяжелая (эхокардиографически сложно было точно оценить), сохраненная систолическая функция левого желудочка, нормальная функция правых сердечных полостей и остальных клапанов. Пациент дисциплинированно принимает препараты для лечения застойной сердечной недостаточности. Отеков, хрипов, достоверного расширения яремных вен нет. Ниже шум митральной недостаточности этого пациента. Звучит драматично, но насколько тяжел порок?
В пользу тяжелой митральной регургитации могут говорить три аускультативных признака:
1. Громкий пансистолический шум.
2. Наличие в спектре шума шизкочастотных колебаний.
3. Наличие третьего тона. Про третий тон я подробно рассказал в этом видео.
Шум у пациента пансистолический и громкий, содержит в себе значительное количество низких частот. Это в пользу значимой митральной недостаточности. Третий тон достоверно не выявляется на спектральной фонокардиограмме:
Между первым и вторым тоном хорошо виден пансистолический шум. Тон шума наиболее плотный в спектре низких частот, что говорит об их доминировании и значимости регургитации. В диастолу же достоверных тонов и шумов нет.
Аускультативно третий тон достоверно так же не слышен. Или слышен? Мне казалось, что… может быть. Послушайте еще раз:
К шуму позже вернемся.
Эхокардиография информации не добавила. К сожалению, эхокардиографического видео нет. Опишу картину по памяти:
Левое предсердие увеличено с диаметром около 5 см и объемом немногим более 100 мл. Левый желудочек небольшой, его систолическая функция сохранена. Поток митральной регургитации эксцентричный и визуализируется плохо. Остальное без существенных клинических особенностей. Оценка давления в легочной артерии технически невозможна. Все. Субъективное ощущение наличия митральной недостаточности умеренной-тяжелой. Некоторые уважаемые эхокардиографисты иногда пишут «выраженная». Они это делают, когда уверенная оценка невозможна. Хотя, насколько я знаю, такого термина в академической литературе нет.
Итак, пациент пришел сам, потому что стал хуже себя чувствовать. В чем же медицинсая проблема, которая заставила его придти?
Размытость жалоб, отсутствия явной клиники декомпенсации сердечной недостаточности и признаков тяжелой митральной регургитации вызвали поначалу подсознательный дискомфорт и вопрос «В чем же дело? Что-то тут не то». Ведь не обязательно именно сердечная недостаточность виновата в плохом самочувствии. Есть и другие болезни. С чем я имею дело?
Случай помог.
Выслушивая сердце и одновременно исследуя сосудистую пульсацию на шее я нашел это:
Это было два лимфоузла в правой надключичной области. Один из них сантиметра два диаметром, малоподвижный, твердый и бугристый. Словом, более всего похож на метастаз. Если бы он был в левой надключичной области, то назывался бы Вирховским метастазом, который есть симптомом рака желудка. Этот же находился справа.
Далее задаю несколько вопросов. Оказывается, в последние месяцы пациент чувствует слабость и немного похудел.
К онкологу. Вероятно причина визита найдена.
Обратной связи не было, поэтому дальнейший ход дела мне не известен.
Теперь снова про шум.
Уже на этапе подготовки этой статьи, чтобы найти третий тон, я смоделировал работу старого аналогового фонокардиографа. Эти винтажные машины уже давно не выпускаются. Старые фонокардиографы давали изображение не всего звука, который снимал микрофон. Они поначалу фильтровали отдельные частотные полосы, и только после этого выписывали график фильтрованного звука. Примерно так я решил поступить. Ради эксперимента. С помощью эквалайзера я убрал все частоты ниже 40 и выше 100 Гц, оставив от записи, которая была слышна выше, узкую полосу 40-100 Гц. В этом диапазоне Т3 и «живет». Ниже звук, который получился. Адекватно услышать его смогут не все. Этот частотный диапазон адекватно воспроизведет только очень качественная акустика. Послушайте:
А вот фонокардиограмма:
Заметьте, что выглядит она весьма винтажно.
Видно и слышно, что третий тон (Т3) есть. Что значит его наличие? Одно из двух:
1. Декомпенсация сердечной недостаточности есть.
2. Митральная недостаточность скорее тяжелая.
3. Комбинация из первого и второго.
Впрочем, значение крайне тихих симптомов часто прямо пропорционально их громкости. Иными словами, этот третий тон может ничего не значить.
Иногда в кардиологии бывает очень сложно уяснить, насколько связаны плохое самочувствие пациента и кардиологический диагноз, особенно когда кардиологическая проблема «умеренно выражена», то есть и не мелочь, но в то же время и не явная катастрофа. Как в этом случае.
В итоге я так и не смог до конца выяснить, какая болезнь дала страдание, которое привело пациента ко мне. На описанном этапе наиболее стратегически значимой проблемой являлась заподозренная онкология. Эта проблема требовала первоочередного внимания.
«Запутанная история, Холмс.
Как это верно, Ватсон.»
P.S. Про фонокардиографию я писал здесь.
