Случай абсолютно типичный, но диагноз поставить тяжело

К сожалению, точный диагноз намного легче поставить, если раньше уже видел нечто подобное. А если видел подобное много раз, то диагноз получается почти рефлекторно, без напряжения мыслительной деятельности. Так что потом и гордиться нечем, даже стыдно: рефлекторный диагноз. У меня такое бывает с митральным пролапсом, стенозом и двустворчатым аортальным клапаном.

Соответственно сложно поставить диагноз тогда, когда раньше такое не встречалось. Особенно когда болезнь редкая.
Поэтому очень полезно читать качественные описания клинических случаев. Качественные описания.

Итак, пациент — мужчина за 50 лет. Анамнез бедный: в далекие советсткие времена в детстве прооперирован самим Николаем Михайловичем Амосовым по поводу некоего порока сердца. Имеется справка на желтой бумаге времен заката брежневских времен: мол, прооперирован по поводу порока легочной артерии. Примерно так звучало. Бумажка эта не вызывала много доверия. У пациента развернутая клиника сердечной недостаточности: одышка, периферический цианоз, асцит, отеки нижних конечностей (от пупка и ниже, если точнее).

ЭКГ не могу представить, но был синусовый ритм с частыми групповыми желудочковыми экстрасистолами.

А вот звук сердца этого пациента (верхушка, положение на левом боку):

 

 

Снимок экрана 2017-05-28 в 12.11.52

 

Как и Вы, я ничего не понял. Почти ничего. Тоны сердца достоверно дифференцировать нельзя, ритм неправильный. Фактически имеются группы из недифференцированных тонов и шумов, разделенные паузами. Я прослушал этот фрагмент десятки раз, сделал много фонокардиограмм и эквализаций (когда готовил эту публикацию, конечно). В итоге я не смог интерпретировать этот звуковой поток. Есть единственный ключ: последним звуком в конце каждой группы звуков был низкочастотный шум. Я вырезал этот шум, послушайте:

 

 

Снимок экрана 2017-05-28 в 15.28.39

Это эквализированная запись, то есть я часть частот убрал, часть усилил. Видно, что шум имеет короткое нарастание и более длительное угасание.

Причин этого шума и сердечной недостаточности я видел только две: митральный стеноз и недостаточность легочного клапана. Поскольку первый я встречал сотни раз, а вторую никогда (встречал, но с таким громким шумом никогда), то инстинктивно я склонялся к версии митрального стеноза.
Ответ дал ультразвук: тяжелая недостаточность легочного клапана:

 

Тяжелая легочная регургитация — редкая болезнь. Обычно она связана с всевозможными врожденными пороками и, особенно, с оперированным легочным стенозом. Поскольку обычно в малом круге кровообращения давление низкое, то значительный градиент давления в диастолу между легочным стволом и правым желудочком невозможен. Поэтому регургитирующий кровоток низкоскоростной. Поэтому производить этот кровоток может только низкочастотный шум, по частотным характеристикам близкий (неотличимый?) к шуму митрального стеноза.

Чаще бывает легочная недостаточность вследствие легочной гипертензии. В этом случае градиент легочный ствол-правый желудочек высокий, кровоток высокоскоростной и шум высокочастотный. Шум в этом случае очень похож на шум аортальной недостаточности.

Первичная клапанная легочная регургитация странна большим разбросом клинических исходов. Описаны случаи выявления отсутствия легочного клапана на седьмом десятке лет жизни! Это значит, что без этого клапана можно жить. Иногда долго. Это немыслимо для аортального клапана. Впрочем, не всегда все так хорошо, как показывает этот случай. Я изучил несколько литературных источников при подготовке этой статьи, и не нашел четко сформулированных показаний для хирургического лечения легочной клапанной недостаточности.

И основной вывод: случай примечателен полной невозможностью проанализировать сложную аускультативную картину в связи с аритмией. Шанс дала бы синхронно записаная ЭКГ, но у меня нет такой технической возможности. Однако финальный звук в «хаотических» кластерах сердечного звука, а именно низкочастотный шум, стал ключом, который можно было бы использовать для более уверенной формулировки предварительного диагноза.

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>