Легочный тон изгнания
Основных причин легочного тона изгнания три:
- Клапанный легочный стеноз.
- Дилатация легочного ствола.
- Легочная гипертензия.
Здесь речь будет идти о клапанном легочном стенозе.
На рисунке его аускультативная картина:
Аускультативная картина клапанного легочного стеноза.
Систолический нарастающе-убывающий шум (шум). Легочный тон изгнания (ТИ). Характерная его особенность: он становится тише или исчезает на вдохе. Это единственный аускультативный симптом правосердечного происхождения, который становится тише на вдохе. Легочный тон изгнания находится ближе к первому тону (Т1), чем аортальный тон изгнания, и может сливаться с ним.
Второй тон (Т2) широко расщеплен, а расщепление сохраняется и на выдохе (персистирующее расщепление). Пульмональный компонент Т2 (П) тихий. Ширина расщепления прямо коррелирует с тяжестью стеноза.
Теперь подробно про тон изгнания при стенозе легочного клапана.
Это щелкающий, субъективно воспринимаемый как высокочастотный, тон. Слушать его лучше через мембрану стетоскопа. В отличие от аортального тона изгнания, легочный расположен ближе к первому тону и фактически может сливаться с ним. Слышен он вдоль левой границы грудины. Громкость его сильно зависит от дыхания: он громче на выдохе. На вдохе он становится тише или исчезает. Это единственный звук правосердечного происхождения, громкость которого уменьшается на вдохе.
Возникает он в момент максимального раскрытия легочного клапана и обусловлен вибрацией его створок.
Почему он становится тише или даже исчезает на вдохе?
Для того, чтобы легочный клапан издал щелкающий звук, необходимо, чтобы его створки быстро изменили свое положение. Стенозированный легочный клапан в систолу куполообразно выгибается в сторону легочного ствола.
На вдохе приток крови в правые отделы сердца существенно увеличивается за счет присасывающего действия грудной клетки. Правое предсердие сокращается сильнее по закону Старлинга. В результате диастолическое давление в правом желудочке становится выше. Однако диастолическое давление в легочном стволе очень низкое. К концу диастолы давление в правом желудочке может превысить давление в легочном стволе и сместить створки легочного клапана в легочный ствол, при этом они примут куполовидную форму. В систолу створкам клапана смещаться уже будет некуда и произвести звук они не смогут.
Механизм исчезновения легочного тона изгнания на вдохе.
На выдохе в диастолу легочный клапан закрыт. В систолу давление в правом желудочке резко повышается, что вызывает быстрое смещение створок легочного клапана вверх. Клапан принимает куполообразную форму, что и вызывает высокочастотный щелчок — легочный тон изгнания.
На вдохе возврат крови в правые отделы сердца увеличивается, что приводит повышению давления в правом желудочке, что может уже в диастолу вызвать смещение створок легочного клапана вверх. В результате во время систолы легочный клапан будет уже иметь куполообразную форму и смещаться не сможет. Значит и легочного тона изгнания на вдохе не будет.
Систолы предсердий может быть достаточно, чтобы давление в правом желудочке превысило давление в легочном стволе. При этом легочный клапан может раскрыться, что может сопровождаться щелкающим тоном перед первым тоном. А изгнание крови в легочный ствол начнется в конце диастолы.
В горизонтальном положении возврат крови в правые отделы сердца так же увеличен, что приведет к повышению давления в правом желудочке и постоянному смещению створок легочного клапана в легочный ствол. В этой ситуации легочный тон изгнания может исчезнуть совсем. Итак, искать легочный тон изгнания нужно только тогда, когда пациент находится в вертикальном положении.
Все изложенное иллюстрируется вот этим ярким примером:
Здравствуйте! не воспроизводится аудио, с разных браузеров пробовал, исправьте пожалуйста
Простите, Дмитрий, не могу ничего изменить, у меня все воспроизводится. К сожалению, ничего сделать не могу.