Еще не старый человек, страдавший артериальной гипертензией, после тяжелой физической нагрузки почувствовал сильную боль в грудной клетке. Скорая зафиксировала его ЭКГ:
Аномальна только суправентрикулярная экстрасистола, признаки гипертрофии левого желудочка и легкая депрессия ST в латеральных отведениях.
Карета скорой доставила пациента в стационар. Сразу при поступлении зафиксирована еще ЭКГ, идентичная по графике первой (не привожу).
Сразу после фиксации ЭКГ развился коллапс и пациент умер. Реанимационные мероприятия были неэффективны.
ЭКГ сразу после коллапса:
И еще одна в ближайшие минуты вслед за предыдущей:
Диффузная элевация сегмента ST на этих ЭКГ наводит на мысль о повреждении, обусловленном трансмуральной ишемией.
Эхокардиография сразу после окончания реанимационных мероприятий:
Сердце абсолютно неподвижно. Митральный клапан широко раскрыт, аортальный закрыт. Восходящая аорта расширена, в полости определяется отслоенный лоскут интимы параллельно задней стенке восходящей аорты. Сепарация листков перикарда не очевидна, так как в перикарде не жидкость, а тромб. В субкостальном доступе видно, что между правым желудочком и печенью виден в норме отсутствующий слой, являющийся сгустком крови в полости перикарда. Видно, что к концу исследования в полостях сердца кровь так же тромбируется.
Секция: расслоение восходящей аорты, гемотампонада сердца.
Итог: расслоение аорты, гемотампонада, электромеханическая диссоциация, смерть.
На ЭКГ, снятой в самом начале коллапса, четко видна элевация сегмента ST, которая наводила на мысль о трансмуральной ишемии. Элевация ST в руководствах по ЭКГ называется «повреждением миокарда», которое традиционно связывают с трансмуральной ишемией. Однако ЭКГ-синдром повреждения, проявляющийся элевацией сегмента ST, может быть не только при ишемии. Одна из причин такой графики ЭКГ — сдавление миокарда снаружи /источник Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice, 6th Edition Borys Surawicz, MD, MACC and Timothy Knilans, MD Copyright 2008 Saunders Title ISBN: 978-1-4160-3774-3 752 pages/. Мгновенная остановка кровообращения при сохраняющейся электрической активности сердца (электромеханическая диссоциация) едва ли объясняется ишемией миокарда. Наиболее вероятная причина — тампонада сердца. Тем не менее элевация ST неизбежно наводит на мысль о коронарной окклюзии и возможности реваскуляризации, например тромболизиса. Это пусть не частая, но типовая ловушка.
Не возражая против общих выводов, хочу заметить, что в настоящем случае высоковероятно тромбирование устьев коронарных артерий. Достаточно очевидно также падение кровотока в них в результате падения АД и сдавление самих коронаров излившейся кровью. Собственно, это такая же ишемия, как и в случае атеросклеротического коронаротромбоза. Короче, хочу сказать — механизмы, формирующие патологию, разные, а конечный результат с его проявлениями на ЭКГ сходен. Отличия в нюансах, в данном случае, быстрое фульминантное течение при преобладании в начале болевого синдрома без грубых изменений ЭКГ (что должно наводить врача на мысли о возможности разрыва или расслоения аорты).