Некоторые вещи в медицине вызывают странное эстетическое удовольствие…
Спектр клинических проявлений многих болезней очень широкий и обычно в практике мы имеем дело со стертой или атипичной клиникой. Отсюда и ошибки в диагностике простых, на первый взгляд, болезней, таких как ИМ или пневмония.
А вот классическая яркая клиника бывает скорее реже, чем серая стертая. И вызывает странное эстетическое удовольствие у врача. Или только у меня?
Женщина средних лет с большим задне-нижним ИМ, левожелудочковой недостаточностью и блокадой левой ножки пучка Гиса. Ангиография не проводилась. Эхокардиографически акинез базальных и средних нижне-септальных, нижних и нижне-боковых сегментов, гипокинез передне-боковых сегментов на тех же уровнях. На рисунке ниже я отметил локализацию регионарных нарушений сократимости (черный — акинез, серый — гипокинез). Вероятная причина ИМ — поражение ПКА.
Ниже ее ЭКГ в острейшем периоде:
Синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией в aVL. При блокаде ЛНПГ, которая маскирует признаки ИМ, столь яркое проявление нижнего ИМ редко можно увидеть.
Через неделю признаки левожелудочковой недостаточности регрессировали, боли в грудной клетке не отмечала, но появился громкий шум трения перикарда. Точка Боткина лежа:
Точка Боткина на левом боку:
Верхушка на левом боку:
Шум трения перикарда очень громкий, на мой взгляд типа «туда и обратно» (шум пилы). Визуализация звука мало что дает для уточнения структуры шума (я так и не смог посчитать количество фаз шума: три или две). Хорошо видно, что громкость шума зависит от дыхания. Громче на вдохе.
Эхокрдиография. Видна сепарация листков перикарда:
Выпот в перикарде при ИМ может быть вследствие сердечной недостаточности, перикардита и синдрома Дресслера. При склонности некоторых коллег выставить синдром Дресслера в этом случае, я думаю, что это перикардит и все. Синдром Дресслера имеет системные проявления и редок. Перикардит чаще встречается.
Практическое значение одно: при ИМ в случае наличия шума трения перикарда и выпота в перикарде антикоагулянты надо отменить, поскольку они увеличивают риск геморрагического перикардита и тампонады сердца.
Браво! Хочу согласиться с мыслью о неравенстве перикардита и синдрома Дресслера. Дело в том, что некроз при крупноочаговых и трансмуральных ИМ начинается от наружных субперикардиальных зон и идёт вглубь. Затем эта зона некроза должна подвергнуться рассасыванию и рубцеванию, а этот процесс есть вопаление и начинается оно с перикарда в области инфаркта. Таким образом, при названных формах ОИМ перикардит есть всегда, даже тогда, когда мы его не диагностируем. Перикардит, как составляющая морфопатологическая составляющая нозологии.
И по ЭКГ… Неужели кто-то высказал сомнения (отрацал?!!) в наличии инфарктных изменений нижней локализации? Даже если это была безболевая форма?.. Если это так — я отказываюсь что-то понимать в происходящем в жизни.
Благодарю за отзыв.
Никто не отрицал наличие ИМ. Высказывались мнения про с-м Дресслера.
Здравствуйте! Спасибо за познавательную статью! Скажите, пожалуйста, по каким критериям Вы определили ИМ на приведенной экг? Ведь при БЛНПГ следует пользоваться критерями Сгарбосса, а они говорят о конкордантном изменении ST хотя бы на 1 мм в грудном отведении или дискордантном изменении в виде более 25%, такого я не увидел. Также признаком могло бы явиться появление зубца Q в V56, но такого тоже не видно. Почему это для Вас очевидно, объясните, пожалуйста!
Критериев надежных при блоке ЛНПГ нет. Все имеют недостатки. Но на данной ЭКГ сегмент ST сыграл так, как играл бы и при отсутствии блока ЛНПГ. Плюс была динамика ЭКГ, которую я не отобразил. Плюс аномалии регионарной сократимости ЛЖ в соответсвующей ЭКГ области.
Игорь! Тупо соберите десяток ЭКГ с «чистой» блокадой левой ноги (скажем, активных и весёлых бабушек-дедушек), выложите их рядом с этой лентой и запомните — так выглятит ОИМ нижних отделов при наличии полной блокады левой ножки — и всё… Из того, что тут может иметь отношение к ПБЛНПГ в отведениях III и aVF — отсутствие четкого прогиба ST вверх, но может и не иметь.
Альгирдас, то, что здесь есть ИМ это очевидно. Просто меня удивило, что имеется акинез нижне-боковых и гипокинез передне-боковых сегментов, а критериев Сгарбоссы не наблюдается и Q в v5 или 6 нет