05-12-2018 в 01:56

Post mortem

Аневризма аорты, Расслоение аорты, Тампонада сердца, Эхокардиография

Еще не старый человек, страдавший артериальной гипертензией, после тяжелой физической нагрузки почувствовал сильную боль в грудной клетке. Скорая зафиксировала его ЭКГ:

Аномальна только суправентрикулярная экстрасистола, признаки гипертрофии левого желудочка и легкая депрессия ST в латеральных отведениях.

Карета скорой доставила пациента в стационар. Сразу при поступлении зафиксирована еще ЭКГ, идентичная по графике первой (не привожу).
Сразу после фиксации ЭКГ развился коллапс и пациент умер. Реанимационные мероприятия были неэффективны.
ЭКГ сразу после коллапса: Читать далее →

25-11-2018 в 23:22

Кардиомиопатия Такоцубо: пример

кардиомиопатия Такоцубо, стрессовая кардиомиопатия, ЭКГ, Эхокардиография

Мы ставим диагноз легче, когда уже встречали такую болезнь.

В процессе подготовки обзора по кардиомиопатии Такоцубо мне попался случай, который, не мой взгляд, очень ярко иллюстрирует этот обзор. Характерные особенности этого случая: Читать далее →

19-11-2018 в 03:19

Стрессовая кардиомиопатия Такоцубо: краткий, но подробный обзор, видео и слайды

Видео, кардиомиопатия Такоцубо, Рецензии и обзоры, стрессовая кардиомиопатия

Поймал себя на грустной мысли: доступной сверхсовременной и полезной информации по кардиологии у меня сейчас масса, а вот сил и времени ее использовать явно не достаточно. Передо мной лежит много золота, а взять его не могу, ибо в руках авоськи с ~~гов~~… нет, виноват, с картошкой.

Попался совсем свежий обзор о стрессовой кардиомиопатии, известной как кардиомиопатия Такоцубо. Публикую полную информацию в виде дружелюбного конспекта. Можно читать дальше, можно всю информацию получить из видео или презентации.

Читать далее →

08-09-2018 в 19:02

Синдром Бругада: самая последняя информация от братьев Бругада

Бругада синдром, Разное, Редкое, Рецензии и обзоры

В самом конце августа в JACC опубликован шикарный ориентированный на клинициста обзор о синдроме Бругада, два из авторов которого были братья Brugada. То есть это информация от первоисточника. Ниже даю краткую, но максимально информативную выжимку собственного производства из этой статьи (Josep Brugada, Oscar Campuzano, Elena Arbelo, Georgia Sarquella-Brugada, Ramon Brugada,

Present Status of Brugada Syndrome: JACC State-of-the-Art Review,
Journal of the American College of Cardiology,
Volume 72, Issue 9,
2018,
Pages 1046-1059,
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.06.037.
(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718353622)

Читать далее →

15-04-2018 в 22:52

Не частое, но драматичное осложнение ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки

Блокада правой ножки пучка Гиса, Видео, Дефект межжелудочковой перегородки, Инфаркт миокарда, Разрыв миокарда, ЭКГ

Механические осложнения инфаркта миокарда часто драматичны и нередко трагичны. Речь идет о разрывах межжелудочковой перегородки, свободной стенки желудочков или папиллярных мышц.
Во всех случаях ранний диагноз повышает шансы выживания. Диагноз разрыва межжелудочковой перегородки может быть поставлен на основании данных аускультации очень быстро. Нужно только быть готовым увидеть «врага». Тут я опишу два случая. Послушайте записи звука сердца, и в будущем вовремя поставить диагноз будет легче. Читать далее →

09-04-2018 в 14:46

Один случай не убеждает. А вот второй…

Диастолический шум, Ложные хорды, Невинный шум, Редкое, Функциональный шум

Чем больше и внимательнее слушаешь сердце, тем скорее услышишь что-то очень редкое, необычное, а иногда и не описанное вообще.

Считается, что невинные, или функциональные шумы могут быть только систолическими. «Невинный» — лучший термин по сравнению с «функциональный», поскольку шум может быть связан не только с интенсивностью изгнания крови, но и с особенностями анатомии сердца. Значит дело не всегда в функции. В любом случае, причина шума может не иметь клинического значения, и шум в таком случае невинный.
Среди причин невинных шумов можно назвать интенсивные сокращения сердца на фоне симпатикотонии, анемии, беременности, тиреотоксикоза. Так же невинный шум может быть обусловлен возрастным фиброзом аортального клапана, относительно узким выносящим трактом левого или правого желудочка, ложными хордами левого желудочка. К слову, я до сих пор не могу сказать, что убедился в способности ложных хорд вызывать систолический шум. Ложные хорды левого желудочка встречаются у каждого второго землянина. Невинные систолические шумы так же часты. Так что обнаружить связь трудно.
Считается, что диастолические шумы не могут быть невинными. По моему опыту могут, но очень редко. Тут я опишу второй такой случай. Первый описан тут.

Итак, пациент около двадцати лет. К теме статьи имеет отношение только звук сердца. Вот он, точка Боткина, пациент лежит на спине:

Сразу после второго тона после короткой паузы слышен короткий высокочастотный музыкальный шум, очень тихий. Чтобы его было слышно лучше, я убрал низкие частоты и сделал громче звук в области 600 Гц с помощью эквалайзера, вот так:

Читать далее →

24-01-2018 в 23:10

Препарированный музыкальный шум

Аортальная недостаточность, Диастолический шум, Музыка, Музыкальный шум, Эхокардиография

Снова о музыкальных шумах. Тут я покажу структуру сердца, которая сгенерировала «музыку», а точнее громкий симпатичный шум.

Пациент средних лет. Анамнез отсутствует. Про жалобы сказать ничего уже не могу, слишком много времени прошло, да это и не важно.

Послушаем в точке Боткина:

Громкий музыкальный шум привлекает к себе все внимание. Если попытаться хронологически локализовать этот шум, традиционно через поиск первого и второго тонов, систолы и диастолы, то это, на мой взгляд, почти бесперспективный путь. Тоны практически не слышны. Тогда как понять, какой шум: систолический или диастолический?

Хорошо видно, что шум имеет отчетливую короткую фазу нарастания. Обычно шум аортальной недостаточности имеет максимальную громкость сразу после второго тона без ощутимого нарастания.

Читать далее →

20-01-2018 в 13:52

Pericarditis epistenocardica, показательнее случая не бывает

Инфаркт миокарда, Перикардит, Шум трения перикарда

Некоторые вещи в медицине вызывают странное эстетическое удовольствие…

Спектр клинических проявлений многих болезней очень широкий и обычно в практике мы имеем дело со стертой или атипичной клиникой. Отсюда и ошибки в диагностике простых, на первый взгляд, болезней, таких как ИМ или пневмония.

А вот классическая яркая клиника бывает скорее реже, чем серая стертая. И вызывает странное эстетическое удовольствие у врача. Или только у меня?
Женщина средних лет с большим задне-нижним ИМ, левожелудочковой недостаточностью и блокадой левой ножки пучка Гиса. Ангиография не проводилась. Эхокардиографически акинез базальных и средних нижне-септальных, нижних и нижне-боковых сегментов, гипокинез передне-боковых сегментов на тех же уровнях. На рисунке ниже я отметил локализацию регионарных нарушений сократимости (черный — акинез, серый — гипокинез). Вероятная причина ИМ — поражение ПКА.

Ниже ее ЭКГ в острейшем периоде: Читать далее →

13-01-2018 в 20:34

Это перестает быть экзотикой

Редкое

Да, это перестало быть экзотикой почему-то в моей практике. Раньше такие пациенты встречались мне несколько раз в год. В последний год их почему-то стало существенно больше, причем идут они в потоке совершенно тривиальных пациентов и могут быть легко пропущены нераспознанными.

А ключ есть.

Итак, молодая пациентка направлена с диагнозом нейро-циркуляторная дистония, жалуется на нетипичные боли в левой половине грудной клетки.
Если честно, времени было настолько мало, что больше анамнез не собирал. Просто приставил стетоскоп к грудной клетке, а там:

Кто слышал такое раньше, легко поставит диагноз.
Что это такое? Ответ ниже.

Читать далее →

30-11-2017 в 00:42

Об ультразвуковом контроле при установке центрального венозного доступа и некоторых решаемых при этом проблемах

Аневризма аорты

Я напишу о собственном опыте катетеризации центральных вен (внутренней яремной и подключичной), однако я не буду описывать технику в деталях, это хорошо описано во множестве книг.

Центральный венозный доступ может быть очень полезен, но его получение — дело технически сложное и рисковое.
Основные риски: пневматоракс и пункция крупных артерий. Еще хуже: гемоторакс и воздушная эмболия.

Проблема в вариабельности анатомии хода сосудов и в том, что пункцию часто приходится проводить вслепую, ориентируясь на внешние анатомические ориентиры.
Пункция вслепую слишком часто сопряжена с неудачами. Проблему решает ультразвук.
Собственно, в странах с развитой медициной катетеризация центральных вен проводится под ультразвуковым контролем. Практически всегда.

Интересно, что в литературе, по крайней мере в той, которая была мне доступна, техника использования ультразвука при катетеризациях вен описана очень поверхностно.
Поэтому я решил поделится несколькими своими маленькими открытиями. Читать далее →