15-12-2016 в 23:41

Систолические шумы: подход AUBREY LEATHAM

Время идет. Не скажу, что я дисциплинированный блоггер. Дисциплинированные блоггеры выдают от трех статей в неделю. Я реже, ибо, с одной стороны, вечно занят. С другой стороны большая часть моих сообщений требует серьезного предварительного исследования, часто несколько десятков страниц профессионального текста. Тем не менее, мой учебник наполняется. Время пришло поговорить о шумах.

Систолических шумах, для начала.

В медицине есть два подхода. Вернее, есть два типа авторов-медиков, мой друг.
Первые ценят здравый смысл и логику этиология→патогенез→клиника→лечение→прогноз. Зная теорию, Вы имеете возможность на основании небольшого количества фактов достроить и предсказать реальность, подчас весьма сложную реальность. Например, на основании характеристик гемодинамического шума и свойств пульса предположить наличие конкретного клапанного порока и его степень тяжести.
Вторые говорят, что это, мол, недостоверно, мол, нет рандомизированных исследований. Мол, только факты. И обязательно р должно быть <0,05. И вместо теорий начинают навязывать свои таблицы.
Это убивает логику и систему. Правда, с другой стороны, рождает такие перлы, как «вероятность болезни Х выше, если такой диагноз раньше уже выставляли этому пациенту, чувствительность, специфичность и т.д.». Серьезно: такое пишут. Если диагноз болезни Х уже ставили раньше этому пациенту, то это хороший предиктор (читай «предсказатель», предсказатель!) того, что болезнь Х есть и сейчас. Далеко наука пошла, мистика просто!

Я, к счастью, однозначно из первых. Я уважаю здравый смысл и факты, проверенные временем.

Зачем я об этом? Затем, что недавно почивший британский кардиолог AUBREY LEATHAM несправедливо попал под критику. Этот человек сделал для кардиологии, в частности для развития аускультации сердца и фонокардиографии, очень много в прошлом веке. К этой критике я, вероятно, еще вернусь (они еще пожалеют). А теперь о подходе AUBREY LEATHAM. Он очень простой и дает возможность легко разобраться с большинством систолических шумов.

Большая часть систолических шумов делятся на два типа:

  1. среднесистолические или шумы изгнания
  2. пансистолические или шумы регургитации

Происхождение шумов

Шумы изгнания связаны с изгнанием крови из желудочков через естественные пути оттока. Это могут быть нормальные полулунные клапаны, стенозированные полулунные клапаны, или, возможно, изгнание крови через подклапанный или надклапанный стеноз. Иначе: шум связан с изгнанием крови из желудочков через естественный путь оттока, суженный или нет.

Пансистолические регургитационные шумы связаны только с тремя состояниями:

  1. митральной регургитацией
  2. трикуспидальной регургитацией
  3. дефектом межжелудочковой перегородки

Чем отличаются два типа шумов?

Среднесистолические шумы изгнания имеют нарастающе-убывающую, как бы веретеновидную, форму. Пик шума приходится на первую треть или середину систолы. Эти шумы заканчиваются до второго тона.
Даже интереснее: эти шумы всегда заканчиваются до соответствующего компонента второго тона. Например, шум пульмонального стеноза может закончится после аортального компонента второго тона, но перед наступлением пульмонального компонента второго тона. Вспомните, что при пульмональном стенозе второй тон широко расщеплен. Аортальный компонент второго тона в этом случае может быть похоронен в систолическом шуме, а вот пульмональный компонент будет слышен через короткую паузу после окончания шума.
Это происходит потому, что пик изгнания крови из желудочков приходится примерно на середину систолы. Далее интенсивность кровотока и, соответственно, громкость шума падает и заканчивается перед закрытием полулунных клапанов.
Пансистолические шумы регургитации по громкости почти равномерны в течение всей систолы. Они вплотную упираются во второй тон. Но не обязательно начинаются с первым тоном.  Начаться они могут в любой момент систолы.  Почему? Потому, что в предсердиях по сравнению с желудочками давление в систолу намного ниже. Поэтому всю систолу сохраняется высокий градиент давления между желудочками и предсердиями. Шумы регургитации могут даже продолжаться короткое время посте второго тона. Ведь в момент закрытия полулунных клапанов давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях. Так что когда антеградный кровоток через полулунные клапаны останавливается и они закрываются, давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях, и поток регургитации, как и шум, еще короткое время сохраняются после закрытия полулунных клапанов и слышимого второго тона.

111_HDR_edit

Читать далее

07-12-2016 в 21:02

Еще одна детективная история с редчайшим музыкальным шумом

Я не преувеличиваю: это уникальный случай в моей практике. Если хотите иметь представление о самых тонких материях в аускультации сердца, дочитайте до конца.

Читать далее

06-12-2016 в 21:16

Эпическая ночная гроза: скачать

Время пришло продолжать мой учебник. Последние дни я готовил статью про систолические шумы (наконец то шумы!). Но увы: хочешь рассмешить Бога, расскажи ему о своих планах. Я подхватил грипп и, надеюсь временно, утратил интерес к активному труду.

Однако позволил себе расслабиться и вернуться к обработке записей звуков природы, которых у меня накопилось десятки (сотни?) часов. Этим летом мне удалось поймать просто шикарную неистовую ночную грозу. Этой записью я и поделюсь здесь. Читать далее

03-12-2016 в 18:44

Как быстро выучить английский, еще несколько рецептов

Бывают в природе гении. Все говорят о них: Как они это делают?

К ним отнести можно полиглотов. Это люди, которые… ладно, Вы поняли, что это за люди.

Недавно вышла книга одного такого человека по имени Като (Екатерина) Ломб. Она знала 16+ языков. Она — почти наш современник (1909-2003). От этой книги я ждал много, а именно ответа на вопрос, который мучает все человечество: Да как же она это делала?!

 

IMG_2594

Читать далее

28-11-2016 в 14:01

Как быстро выучить английский? Несколько проверенных и простых рецептов

Если Вы услышите от меня слова вроде ‘релевантный, рандомизировано, артикулировать’ и т.д., значит я зло над кем то шучу. Я сознательно избегаю иностранных заимствований в собственной речи.

Однако факт: я редко читаю профессиональной литературы ни на украинском, ни на русском. Несколько лет назад я увидел в продаже Кардиологию Браунвальда на русском языке. Эта книга только появилась в продаже. Проблема в том, что оригинальное следующее издание тогда уже вышло, но на английском языке. И стоило оно почти столько же, как устаревшее предыдущее издание на русском.

Так что знание английского дает доступ к современной профессиональной информации, доступ к первоисточникам. При этом часто бесплатный. Кто ищет, найдет.

Снимок экрана 2016-11-28 в 11.52.30

Честно: за несколько дней чужой язык на приличном уровне освоить нельзя. Невозможно. Но вот путь более короткий и осмысленный проложить можно. И за несколько месяцев определенных результатов достичь так же можно. Читать далее

21-11-2016 в 17:42

Два смертельных диагностических капкана при расслоении восходящей аорты

Снимок экрана 2014-07-29 в 21.33.47

Имея дело с расслоением восходящей аорты ошибиться с диагнозом очень легко. Есть минимум два типовых сценария с гарантированным капканом: сделаешь все, что должен (или почти так, как должен), а результат будет плохой. Или очень плохой. Есть, впрочем, вариант выпутаться. Читать далее

17-11-2016 в 18:39

Как быстро распознать расслоение восходящей аорты? Плюс малоизвестный симптом

Вместо эпиграфа:

Недавняя история:
Пациент жаловался на боль в спине и руке. Смерть от профузного кровотечения через рот, которое возникла во время сеанса мануальной терапии. Разрыв аневризмы аорты на вскрытии.

Проблема в том, что есть в кардиологии состояния, когда пациент может производить относительно благоприятное впечатление, но неожиданно быстро отяжелеть и умереть. Очень важно таких пациентов сразу узнавать. Один из таких случаев — расслоение восходящей аорты. Мне довелось видеть немало таких больных. Тут я по возможности кратко суммирую свой опыт и литературные данные. Читать далее

11-11-2016 в 20:11

Шпаргалка по аускультации сердца, скачать: дополнительные систолические тоны

 

card

 

Это итог раздела «Дополнительные систолические тоны» моего учебника по аускультации сердца.  Для того, чтобы скачать, нажмите внизу кнопочку: Читать далее

03-11-2016 в 15:49

Атипичные аускультативные проявления пролапса митрального клапана

После долгой паузы продолжаю учебник по аускультации сердца.

Здесь я опишу аускультативные симптомы пролапса митрального клапана, о которых обычно не пишут в руководствах по кардиологии. Встретить такую картину не так уж сложно, это не редкость. Знакомство с этими симптомами убережет Вас от диагностического замешательства. Которое было у меня не раз, к слову.

 

Ватсон

 

 

 

Читать далее

22-10-2016 в 23:30

Eko Core — новый цифровой стетоскоп: обзор

Я обычно не пишу о том, в чем не имею собственного опыта. Однако одну новинку в категории цифровых стетоскопов считаю нужным описать, пользуясь открытыми источниками.

Недавно на рынке появился новый цифровой стетоскоп Eko Core.
На мой взгляд, это интересный прибор.

Во-первых, очевидно, что за этим внешне простым продуктом стоит мощная инвестиция.
Во-вторых, новый стетоскоп явно атакует лидера рынка Littmann 3200. Eko Core дешевле и имеет несколько преимуществ в контексте программного обеспечения. Они прямо у себя на сайте дали сравнительную характеристику двух моделей.
Что дальше будет делать производитель Littmann 3200 3М, посмотрим. Теперь о новинке.  Визуальное впечатление о Eko Core Вы можете получить из этого видео:

Собственно, Eko Core состоит из традиционного акустического стетоскопа и встроенного цифрового «сердечника». Этот сердечник — такая коническая штука черного цвета. С одной стороны на нее одевается гибкий шланг от головки стетоскопа, с другой — гибкий шланг, идущий к наушникам стетоскопа. К слову, вариантов Eko Core два: полноценный цифровой стетоскоп и только сердечник, который Вы можете подсоединить к своему стетоскопу, разрезав его шланг между головкой и наушниками. Второй вариант дешевле.
На сердечнике есть несколько кнопок. Большая кнопка включает прибор. В выключенном состоянии стетоскоп работает как обычный акустический стетоскоп без всякой электроники. Иными словами, в сердечнике открывается сквозной канал, по которому звук проходит от головки стетоскопа к ушам врача. При нажатии кнопки включения канал сердечника перекрывается микрофоном с одной стороны и звуковым динамиком с другой. Теперь сердечник воспринимает звук, удаляет из него шум, при необходимости усиливает его (максимум в 40 раз), а так же транслирует при Вашем желании по беспроводному соединению на смартфон или компьютер.
Софт есть под большинство платформ: Android, iOS,  а на Windows и Mac используется web-приложение. Софт позволяет визуализировать звук в виде осцилляционных фонокардиограмм. Спектральных графиков, похоже, он не делает.  По крайней мере, я не нашел упоминания об этом у производителя.  Что очень плохо, к слову.

На сегодня это единственная модель цифрового стетоскопа, программное обеспечение которой поддерживается таким большим количеством операционных систем.

Предусмотрена так же реализация телемедицины: живая трансляция звука через интернет и загрузка MP3-файлов. Телемедицина не бесплатная: подписка стоит 40$ в месяц.
Разработчики так же говорят, что сделали так, что теперь с их стетоскопом данные аускультации очень легко подсоединять к электронным медицинским данным. Такого пока никто не делал. Посмотрим, к чему это приведет. Наличие аудиозаписей звука сердца или легких делает возможным их отсроченный анализ. Это увеличивает ответственность врача при проведении аускультации. Ведь врача могут спросить через время: Почему Вы не отреагировали на этот явно патологический шум? И уже не скажешь, что шума не было.

Этой штуки Eko Core у меня нет и покупать ее я пока не собираюсь. У меня и так два цифровых стетоскопа, а пользуюсь я только одним, а именно Littmann 3200. Так что третьим так же вряд ли буду пользоваться. Тем более, что Littmann 3200 функционально по характеристикам все же очень близок. Единственная разница: он усиливает звук не в 40, а в 24 раза. Но скажу по секрету: это не имеет никакого значения, так как я даже в 24 раза звук никогда не усиливал.

Однако, если Вы собираетесь купить цифровой стетоскоп, Eko Core — вариант, вероятно, очень неплохой.