Второй тон слышен во всей прекардиальной области. На основании сердца он практически всегда громче первого тона. Второй тон содержит больше высоких частот и часто воспринимается менее продолжительным по сравнению с первым тоном.
Нормальный расщепленный второй тон крупным планом. Аортальный компонент А2 громче, чем пульмональный Р2. Т1 — первый тон. В конце поста аудиозапись, соответствующая этой фонокардиограмме.
Я написал, что второй тон слышен во всей прекардиальной области. Это не совсем точно. Во всей прекардиальной области слышен только аортальный компонент второго тона.
Пульмональный компонент тише аортального. В норме он слышен вдоль левого края грудины, нередко в пределах очень ограниченной площади. Не обязательно в пульмональной зоне. Например, только в точке Боткина или даже в трикуспидальной точке.
У некоторых здоровых индивидов пульмональный компонент слышен в аортальной зоне. Кроме того, когда пациент лежит на левом боку, пульмональный компонент может быть слышен на вехушке сердца.
В любой зоне выслушивания пульмональный компонент тише аортального.
Пульмональный компонент второго тона может считаться патологически громким, если его громкость равна или превосходит громкость аортального компонента, или он слышен на верхушке сердца. В большинстве случаев это симптом легочной гипертензии.
Представление, что слева от грудины слышен только пульмональный компонент второго тона, а справа – аортальный, является архаикой.
Услышать расщепление второго тона можно только там, где слышны оба его компонента. Поскольку аортальный компонент слышен во всей прекардиальной области, соответственно, необходимо наличие легочного компонента.
В норме второй тон расщепляется на вдохе. Наибольший интервал расщепления отмечается к концу вдоха. На выдохе интервал расщепления уменьшается. Обычно к концу выдоха компоненты сливаются в один второй тон, расщепление исчезает.
Т1 — первый тон
Т2 — второй тон
Звездочками отмечены компоненты расщепленного второго тона.
Важный нюанс.
Иногда у здоровых людей в положении лежа второй тон остается расщепленным на выдохе, хотя интервал расщепления уменьшается. Чуть позже мы будем говорить о таком патологическом варианте расщепления. В этом случае, если здоровый человек примет вертикальное положение, компоненты второго тона полностью сливаются на выдохе. Если этого не происходит, тогда расщепление второго тона называется персистирующим, то есть постоянным. В большинстве случаев это патология.
Запись сверху сделана в точке Боткина, когда пациент лежал на спине. Снизу — сразу после того, как пациент сел на край кушетки. Заметно, что частота сердечных сокращений немного увеличилась. На обоих фрагментах совпадают фазы дыхания: вдох — выдох — вдох. Т1 — первый тон, Т2 — второй тон. Хорошо видно, что лежа на выдохе второй тон сохраняется расщепленным, хотя интервал расщепления уменьшается. Сидя же на вдохе компоненты второго тона на выдохе сливаются.
Теперь послушайте, сравнивая с фонокардиограммой выше. Пациент лежит на спине, второй тон постоянно расщеплен:
Пациент сел, на выдохе расщепление исчезает:
