Типичные аускультативные симптомы пролапса митрального клапана и их происхождение

Продолжаю учебник по аускультации сердца. Сегодня о классических симптомах пролапса митрального клапана.

Высокочастотный дополнительный систолический тон и следующий за ним конечносистолический шум, вплотную «упирающийся» во второй тон — хрестоматийная картина пролапса митрального клапана (рисунок, В).

Варианты классической аускультативной картины пролапса митрального клапана.

Есть несколько но:

1. Нередко присутствуют либо только среднесистолический щелчок (рисунок, А), либо только шум (рисунок, Б).
2.  »Среднесистолический» щелчок на самом деле может быть в любом месте систолы между первым и вторым тоном (рисунок, Д). Этих щелчков может быть не один, а два, три, четыре и столько, что посчитать их будет невозможно. Об этом подробнее я расскажу в другой публикации.
3. Шум в большинстве случаев высокочастотный шипящий. В типичном случае либо однородный по громкости (рисунок, Б и В), или нарастающий ко второму тону (рисунок, Г и Е).
4. Шум может начинаться со щелчком (рисунок, В), но не обязательно. Может до (рисунок, Г), может после (рисунок, Е).
5. Аускультативная картина пролапса может быть очень вариабельна у одного и того же пациента. Так происходит потому, что степень и даже возможность пролапса зависит от объема левого желудочка. Достаточно изменить положение тела пациента, чтобы объем левого желудочка изменился, что приводит и к изменению аускультативной картины. Аускультация сердца при разном расположении тела пациента называется динамической аускультацией.

Динамичность аускультативной картины

Аускультативная картина у большинства больных с пролапсом митрального клапана изменчива. Сейчас мы можем слышать громкий шум, который через несколько десятков секунд постепенно станет тихим, а потом исчезнет. Среднесистолический щелчок может появляться и исчезать, а так же менять время своего появления в пределах систолы. Эта изменчивость не случайна, но обусловлена физиологически, поэтому эти изменения могут буть спровоцированы и ожидаемы. Более того, эта вариабельность имеет диагностическое значение. Почему?
Единственная структура, которая ограничивает смещение створок митрального клапана в левое предсердие в систолу — это папиллярные мышцы и сухожильные хорды. Чем ближе основания сухожильных хорд к плоскости митрального кольца, тем меньше сухожильные хорды ограничивают пролабирование створок митрального клапана. Основаниями для сухожильных хорд служат папиллярные мышцы. Значит, чем больший объем имеет левый желудочек, тем более папиллярные мышцы и основания сухожильных хорд отстоят от плоскости митрального кольца, и тем более сухожильные хорды ограничивают пролабирование створок митрального клапана. Значит, объем левого желудочка — главная определяющая степени пролапса митрального клапана и его аускультативных проявлений.
У человека в вертикальном положении снижается возврат крови к сердцу, поскольку часть крови депонируется в венах ниже сердца. Это приводит к снижению объема крови в сердце, в том числе в левом желудочке. Если же человек присядет, то одновременно увеличивается пред- и постнагрузка на левый желудочек, результате его объем увеличивается за несколько секунд.
При пролапсе митрального клапана изменения положения тела в большинстве случаев меняет аускультативную картину и столь характерно, что считается дополнительным симптомом пролапса митрального клапана. Выслушивание пациента в разных положениях (лежа, стоя, в присяди) называется динамической аускультацией. В вертикальном положении объем левого желудочка уменьшается, в результате чего створки клапана пролабируют раньше, систолический щелчок смещается ближе к первому тону, шум начинается раньше и длится дольше (рисунок ниже, А). Если пациент присядет, объем левого желудочка увеличится, створки пролабируют позже, щелчок смещается к концу систолы ближе ко второму тону, а шум начинается позже и становится короче (рисунок ниже, В).

Это классическое хрестоматийное описание. На практике реакция аускультативной картины разнообразнее. Подобные маневры могут спровоцировать появление или исчезновение картины пролапса, повлиять на количество систолических щелчков или громкость шума. Объем левого желудочка можно уменьшить и другими способами. Например, попросить сидящего пациента сделать выдох, задержать дыхание и наклониться вперед. По моему опыту это может спровоцировать появление аускультативных симптомов пролапса митрального клапана. Это так же может привести к проявлению признаков пролапса во время эхокардиографии.
Объем левого желудочка зависит от содержания воды в теле пациента, т е степени его гидратации. Показано, что это так же влияет на аускультативную картину пролапса. Механизм понятен: больше воды, значит больше объем левого желудочка.

Большую подборку аудиозаписей типичной картины пролапса митрального клапана с комментариями Вы найдете здесь. Этот материал можно загрузить.

Это классическая картина пролапса митрального клапана, которую можно прочесть в большинстве руководств.