Большая часть пациентов с пролапсом митрального клапана — практически здоровые люди с отличным жизненным прогнозом. Однако никто не говорит, что пролапс митрального клапана — это вариант нормы. У некоторых пациентов случаются проблемы.
Самая частая, вероятно, это прогрессирующая митральная недостаточность.
Но вопрос с жалобами на боли в грудной клетке, сердцебиение и с аритмиями сложнее. Почему? Потому, что критерии диагностики пролапса митрального клапана менялись со времени описания этого синдрома Барлоу в шестидесятых годах прошлого века. Особенно все сложно стало, как ни парадоксально, с появлением эхокардиографии. Несколько иссследований показали неожиданно высокую распространенность ПМК, чуть ли не четверть всей популяции. В восьмидесятых обнаружилось, что митральное кольцо не плоское, а седлообразное. Поэтому одного уровня митрального кольца нет. И было решено оценивать смещение створок митральНого клапана из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка. Этот критерий оказался значительно строже предыдущих. И теперь распространенность ПМК в популяции оценивается 2-3%, а то и менее 1%.
Однако проведено к тому времени было много исследований и были получены результаты. Мол, пролапс связан и с плохим самочувствием, и с жалобами, и с аритмиями, и со злокачественными аритмиями.
Другие критиковали: функциональные жалобы и аритмии слишком распространены и пролапс митрального клапана не имеет к ним отношения. Это, мол, простое совпадение.
В последние месяцы мне довелось внимательно просмотреть массу литературы о ПМК. Речь идет о десятках статей, «Сердечных болезнях Браунвальда» и базы UpToDate. Последние два экспертных источника раскрывают сложности интерпретации результатов проведенных исследований, как я описал выше, но однозначно все же говорят, что:
- ПМК может сопровождаться жалобами на боли в грудной клетке, сердцебиение, перебои, головокружение
- ПМК предрасполагает к аритмиям, в том числе к тем, которые вызывают внезапную смерть
Драмматический вопрос: мы имеем пациента с гемодинамически незначимым ПМК, жалобами и доброкачественной аритмией. Для меня всегда стоит вопрос: назначать ли b-блокатор? Почему это болезненная тема? Потому, что назначение это останется надолго. Обычно самочувствие улучшается. Но пациент обречен принимать лекарства годами. Может быть и всю жизнь. А пациенты эти чаще всего молоды. А что, если сам пациент начнет отменять? Это может дать синдром отмены и аритмию…
С другой стороны меня всегда мучал вопрос, на который точного ответа не было никогда: насколько вероятна у этого пациента злокачественная желудочковая аритмия и внезапная смерть.
И этого хорошего ответа на этот вопрос нет вообще.
Что же есть?
В целом, вероятность внезапной смерти при пролапсе митрального клапана очень низкая: при отсутствии существенной митральной недостаточности она составляла 1,9 на 10000 больных в год. Источник. При умеренной и тяжелой митральной регургитации этот риск существенно растет, вероятно даже если симптомов сердечной недостаточности нет.
Чаще всего внезапная смерть при ПМК связана с фибрилляцией желудочков. Источник.
Как насчет признаков высокого риска внезапной смерти?
Остановка сердца в анамнезе и устойчивая желудочковая тахикардия — надежные признаки высокого риска внезапной смерти. Но эти критерии удовлетворят только человека, который имплантирует кардиовертеры-дефибрилляторы.
Интересное исследование было проведено в клинике Мейо. Примерно за десятилетний период там отобрали истории 24 пациентов, переживших остановку кровообращения. Включали пациентов без патолигии миокарда, ИБС, кардиомиопатий, каналопатий, синдромов предвозбуждения и удлинения интервала QT.
При этом оказалось, что значимая часть этих пациентов, а именно 42%, составляли люди с пролапсом обеих створок митрального клапана.
Почти все из низ были молодые женщины — 90%. Средний возраст 33 года (интервал 5-60 лет).
У половины этих пролапсов митральная регургитация оценивалась как легкая, у остальных умеренная (40%) и тяжелая (10%).
Все эти пациенты имели частую разного вида желудочковую эктопию, особенно из области выносящего тракта левого желудочка.
Так же для этих пациентов было характерно нарушение реполяризации в нижних отведениях, особенно двухфазный и отрицательный зубец Т.
Хорошо. Это маленькое исследование дает характеристику пациента, которому надо отнестись особенно внимательно: назначить холтэр ЭКГ и регулярно его повторять в дальнейшем, а так же назначить b-блокатор.
UpToDate перечисляет некоторые признаки, которые повышают вероятность внезапной смерти:
- выраженная митральная недостаточнсоть и молотящая створка митрального клапана
- синкопэ и пресинкопэ
- сердцебиение
- боль в грудной клетке
- одышка
- удлинение интервала QT
- нарушение реполяризации в нижних отведениях
- частые и сложные желудочковые эктопии
- пролапс обеих створок митрального клапана
Наличие этих признаков, на мой взгляд, есть основание для холтэровского мониторирования ЭКГ и назначения b-блокатора на длительное время в большинстве случаев.
При этом UpToDate сообщает, что критериев стратификации риска при пролапсе митрального клапана в отношении внезапной смерти не существует.
Ссылка на ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for
Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.
P.S. Ниже ссылки на огромную подборку аускультативных симптомов пролапса митрального клапана, типичных, атипичных и редких:
Спасибо, Ярослав, хорошая публикация и по важной проблеме!