Ключ к аускультации сердца: второй сердечный тон

Второй сердечный тон называют ключом к аускультации сердца. Почему? К этому мы вернемся в самом конце этого раздела. Пока скажу, что это логически стройный и объемный раздел. Я постарался все изложить насколько мог просто и доступно, но и в объеме большем, чем изложено в большинстве руководств. Для студента этого явно будет слишком много. В конце раздела про второй тон я опубликую шпаргалку, подобную этой, где все будет изложено сжато.

ключик copy

Приведу аналогию. Курсы живописи включает в себя раздел рисования человеческой кисти. Этот раздел сложный. Требуется немало времени для его освоения. Однако после прохождения этого раздела человек начинает рисовать качественно лучше. И не только человеческую кисть.
Так и со вторым тоном. Поначалу все будет казаться сложным и запутанным. Но когда освоитесь, поймете сами, что существенная часть аускультации сердца у Вас «в кармане». Вы легко будете улавливать тонкие аускультативные симптомы, а отличить на слух блокаду левой и правой ножки пучка Гиса для Вас уже фокусом не будет. А вот для окружающих останется.
История
В 1866 году французский клиницист Potain (Потэн) заявил в печати, что второй тон состоит из двух компонентов на вдохе, а на выдохе – из одного.
Прямо сейчас мы это услышим и увидим.

нормальный т2

Т2 — второй тон.


Совершенно четко слышно и видно, что второй тон расщепляется на два компонента к концу вдоха. Далее эти компоненты постепенно сближаются и сливаются к концу выдоха.

У большей части здоровых людей слышно расщепление второго тона.
Механизм нормального расщепления Т2

Потэн так и не понял причины и значение того, что описал. Туман неведения развеялся через без малого столетие, в середине XX века. Значительную роль в изучении Т2 сыграл скончавшийся летом 2012 года английский кардиолог Aubrey Leatham. Его работы имеют статус первоисточника и большая часть того, о чем я напишу про Т2, основывается на них.Что же известно?
Два компонента второго тона обусловлены закрытием аортального и легочного клапанов. Эти компоненты так и называются: аортальный и легочный. Два желудочка сокращаются не совсем синхронно. Окончание их систол точно обозначается соответствующими компонентами второго тона. Полулунные клапаны в норме закрываются или одновременно (на выдохе), или аортальный клапан закрывается раньше легочного (на вдохе). В норме легочный компонент никогда не предшествует аортальному.
При вдохе закрытие легочного клапана происходит позже. Соответственно откладывается и легочный компонент второго тона. Аортальный клапан на вдохе закрывается раньше, поэтому раньше слышен аортальный компонент второго тона. На выдохе в норме оба клапана закрываются одновременно, поэтому оба компонента второго тона сливаются и мы слышем один тон.
Инспираторное расширение грудной клетки не только закачивает воздух в легкие. Оно создает мощное «присасывающее» действие на кровь, находящуюся в полых венах. В результате в правые отделы сердца попадает больше крови. Значит больше времени требуется для того, чтобы эту кровь изгнать. Значит пульмональный компонент Т2 наступит позже.
При вдохе расправляются не только легкие, но и кровеносные легочные сосуды. Если легочные артерии и их ветви расширяются, значит уменьшается сопротивление кровотоку в них. Значит изгнанная правым желудочком кровь, имеющая собственную инерцию и меньше сдерживаемая, остановится позже. Значит легочный клапан закроется позже и легочный компонент Т2 наступит позже.
Легкие – губка. Расширяясь на вдохе, они удерживают в себе кровь. Сжимаясь на выдохе, они выдавливают из себя кровь. Значит на вдохе легкие отдадут левому желудочку меньше крови и его систола закончится раньше. Аортальный компонент Т2 наступит раньше. Пульмональный же наоборот, позже. Т2 на вдохе расщепляется. А на выдохе левому желудочку легкие отдадут больше крови, систола его будет длинее. Аортальный компонент Т2 наступит позже. А пульмональный компонент раньше. И компоненты Т2 на выдохе сольются в один тон.
При дыхании более вариабельно положение пульмонального компонента. Аортальный компонент смещается существенно меньше.
Расщепление Т2 на вдохе и исчезновение расщепления на выдохе называется нормальным, или физиологическим расщеплением второго тона. Это важный аускультативный признак нормы.

Простая аналогия, которая облегчит запоминание всего сказанного. На вдохе грудная клетка расширяется. И второй тон расширяется и расщепляется на два компонента. Компоненты идут по алфавиту: сначала Аортальный, ведь А — первая буква в алфавите.

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Ключ к аускультации сердца: второй сердечный тон: 4 комментария

  1. Дато

    Здравствуйте. После того как начал более пристально прислушиваться к 2ому тону появились проблемы и некоторые вопросы в проведении аускультации.

    1ая проблема это то что слышу второй тон и ооочень часто воспринимается он как расщепленный (персистирующее расщепление или фиксированное расщепление), при этом на ЭКГ все нормально, блокад ножек не видно (нет ни полной не неплоной блокады ножек пучка Гиса), дефекты перегородок (МПП и МЖП) так часто наверное не встречаются. Иногда бывает так что в одной точке аускультации слышится персистирующее расщепление в другой точке фексированное, иногда слышатся в одной точке нормальное в другой персистирующее, думаю какое же все таки тут расщепление и какую патологию надо подозревать. Может проблема во мне, может я так слышу из-за того что большую часть пациентов слушаю только лежа на спине и на боку, а стоя не выслушиваю желая сэкономить время. А может это ограничения метода (у каждого ведь метода есть чувствительность и специфичность, аускультация думаю не исключение)

    2ая проблама как надо графически фиксировать расщепление 2го тона на рисунке, в своем видео уроки о графической фиксации аускультации этого не упомянуто.

    3ая проблема при каких блокадах ножек пучка Гиса будет патологическое расщепление при полных или при не полных или там и там

    4ая проблема это то что начал чаще замечать (думаю после тренировки на выслушивании 2го тона) широкое расщепление 1 тона при этом на ЭКГ все нормально, а аномалия Эбштейна так часто наверное не встречается. Может широкое расщепление путаю с тоном изгнания?

    1. Ярослав Владимирович Автор записи

      1. Часто у здоровых лиц в горизонтальном положении на выдохе Т2 остается расщеплен, обычно с меньшим интервалом. Надо попросить пациента сесть и послушать снова. Почти у всех здоровых расщепление исчезает. Характер расщепления Т2 не меняется в разных точках. Но может меняться со временем в зависимости от положения тела. Например, сразу после перехода в лежачее положение и через минуту интервал расщепления может меняться. За это время может меняться и точка аускультации. Так могу объяснить то, что Вы описываете.
      2. Можно над Т2 написать «Т2-норм рас». Или «Т2-персист». Я так делаю. Или нарисовать вдох и выдох.
      3. Пишут, что при неполных Т2 не меняется. Хотя я видел персистирующе расщепленный Т2 при не полной блокаде ПНПГ.
      4. Уйдет с опытом. Тон изгнания можно спутать, но он не встречается у каждого третьего.

  2. Дато

    Заранее спасибо и извиняюсь если слишком много вопросов за раз задал, просто давно хотел написать, все никак не собирался и за пару месяцев вопросы накопились

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>