Механические осложнения инфаркта миокарда часто драматичны и нередко трагичны. Речь идет о разрывах межжелудочковой перегородки, свободной стенки желудочков или папиллярных мышц.
Во всех случаях ранний диагноз повышает шансы выживания. Диагноз разрыва межжелудочковой перегородки может быть поставлен на основании данных аускультации очень быстро. Нужно только быть готовым увидеть «врага». Тут я опишу два случая. Послушайте записи звука сердца, и в будущем вовремя поставить диагноз будет легче.
Разрыв межжелудочковой перегородки может осложнить как передний, так и задний ИМ. При переднем ИМ разрыв происходит чаще у верхушки сердца, при заднем — в базальной части МЖП.
Разрыв МЖП проявляется внезапно возникшим пансистолическим шумом, который может быть настолько громкий, что вызывать пальпируемое дрожание прекардиальной области. При больших разрывах шум может быть тихий.
Разрыв МЖП, если он достаточно обширный, ведет к развитию бивентрикулярной сердечной недостаточности. В сущности, доминируют симптомы низкого сердечного выброса вплоть до развития кардиогенного шока. Острой левожелудочковой недостаточности в виде отека легких не бывает.
Ниже пример: пожилой пациент с большим передним, который осложнился примерно на 5-й день разрывом МЖП. ЭКГ первых часов:
Синусовый правильный ритм с нормальной ЧСС и положением ЭОС. Элевация ST в передних прекардиальных отведениях и реципрокная депрессия в нижних отведениях. В передних отведениях уже есть патологический Q, некроз уже есть.
ЭКГ через 6 дней уже на фоне состоявшего разрыва МЖП:
Катастрофическая динамика: синусовая тахикардия, диффузное снижение вольтажа желудочковых комплексов, блок ПНПГ, патологический Q V1-V5, элевация ST в прекардиальных отведениях. Блок ПНПГ при ИМ часто бывает при окклюзии ПМЖВ. Смертность при блоке ПНПГ при ИМ 36-61%. Острый блок ПНПГ повышает вероятность смерти на 69%. В одном исследовании было показано, что вновь возникшая блокада ПНПГ на фоне ИМ сопровождалась 73% смертностью в течение следующего года.
Эхокардиограмма выполнена портативным УЗИ-аппаратом у постели больного на фоне клиники кардиогенного шока на восьмой день. Виден большой передний ИМ и разрыв МЖП у верхушки левого желудочка.
Звук сердца этого пациента, трикуспидальная точка (пациент без сознания, шок):
К этому моменту шум стал существенно тише, что говорит о прогрессировании разрыва МЖП, который привел к кардиогенному шоку и смерти.
Ниже запись звука сердца у другого пациента с острым задним ИМ и разрывом базальной части МЖП (точка между верхушкой сердца и трикуспидальной точкой):
В большинстве случаев лучший исход достигается в случае быстрого хирургического восстановления целостности МЖП. Даже у гемодинамически стабильного пациента состояние может ухудшиться в связи с прогрессированием разрыва. Если у стабильного пациента проведение операции отсрочить на 2-4 недели, то это может облегчить технически операцию и повысить шанс на ее успешность, поскольку дает возможность оперировать на зарубцевавшемся миокарде. Однако такое промедление сопряжено с риском. В целом, насколько я мог видеть такие сценарии, в Киеве у кардиохирургов имеется тенденция выбирать выжидательную тактику. К сожалению, посколько в значимой части случаев состояние пациентов быстро ухудшается и до отсроченного хирургического лечения доживают не все.
