Первое: стетоскоп надо купить. Болезненный момент: придется потратить деньги. Как это сделать оптимально? Надо принять во внимание следующее:
- Звук сердца тихий, на грани слышимости. Значит какой стетоскоп имеет значение. Если Вы точно знаете, и потом не передумаете, что аускультация для Вас будет скриннинговым методом или всего лишь компонентом процедуры измерения артериального давления, то акустические характеристики стетоскопа практически не имеют значения. Берите тот, что Вам больше нравится. Советую выбрать стетоскоп с уплощенной головкой, которую можно разместить под манжетой для измерения артериального давления. Иногда это может сильно облегчить жизнь.
- Если Вы собираетесь извлечь из аускультации максимум, как и подобает достойному интернисту, надо быть готовым раскошелиться на лучший стетоскоп, который сможете себе позволить. Хороший стетоскоп служит при уважительном отношении очень долго. Следующий стетоскоп скорее всего придется покупать через много лет. Если вообще придется. Лучшие в акустическом плане модели обычно производителями называются кардиологическими, хотя слушать ими можно все.
Как обращаться со стетоскопом?
Исключительно важно, чтобы «ушные втулки» (а как их еще назвать?) стетоскопа герметически обтурировали Ваши наружные слуховые проходы. Вы физически должны ощущать полную изолированность воздуха между Вашими барабанными перепонками и прижатой к коже головкой стетоскопа от окружающей среды. Даже небольшой зазор приведет к катастрофической потере качества звука. Это обеспечивается рядом моментов:
- Устройством ушных втулок. Они бывают двух видов: жесткие из пластика и мягкие, резиновые. Первые не меняют свою форму в наружном слуховом проходе. Вторые меняют форму в соответствии с формой наружного слухового прохода. Пользоваться ими значительно комфортнее. Недостаток один: они могут так деформироваться, что их отверстие практически закрывается. Это может существенно ухудшить звукопередачу. Следует помнить об этом. Жесткие втулки лишены этого недостатка полностью, но пользоваться ими сможет не каждый. Я так и не смог пользоваться пластиковыми втулками. Многие современные стетоскопы имеют сменные жесткие и мягкие ушные втулки. Попробуйте разные и выберите на свой вкус.
- Ориентацией ушных втулок. У большинства стетоскопов они повернуты несколько вперед (фото ниже). Угол поворота можно подобрать индивидуально. При этом надо помнить, что если угол подобран неправильно, ушная втулка может упереться в стенку слухового прохода. В этом случае звукопередача опять пострадает.
- Пружинным механизмом, который вдавливает втулки в наружные слуховые проходы. В хороших стетоскопах это практически «неубиваемая» деталь при уважительном отношении, конечно. Если пружина растянулась, ей можно придать нужную форму. В дешевых моделях пружина может быстро сломаться. В старых моделях пружины часто слабы.
Любой профессиональный стетоскоп должен давать возможность выслушивать высокочастотные и низкочастотные звуки. Высокочастотные звуки выслушиваются через мембрану стетоскопа, а низкочастотные через воронку. Классическая компоновка стетоскопа содежит мембрану и воронку в одной головке. Для переключения головку надо повернуть на 180 градусов. Значит ли это, что в каждой точке, в которой мы проводим аускультацию, надо использовать и мембрану, и воронку? Нет. Мембрана используется намного чаще.
Так что же, через воронку проходят только низкие частоты? Нет, воронка пропускает все частоты. Но низких частот в спектре звука сердца намного больше и они глушат, маскируют, высокие частоты. Очень важно при использовании воронки прижать ее к коже по всей окружности герметично, но не плотно. Если прижать воронку плотно, кожа под ней растягивается и начинает работать как мембрана. Для лучшего контакта воронки с кожей последнюю в месте аускультации можно натянуть пальцами свободной руки.
А мембрана пропускает только высокочастотные колебания? Нет, она пропускает низкочастотные колебания тоже. Основной механизм ее действия состоит в том, что мембрана снижает громкость звука во всем частотном спектре. Но порог слышимости высокочастотных звуков намного порядков больше, чем низкочастотных. Поэтому низкочастотные звуки уходят за порог слышимости. А вот высокочастотные остаются над порогом слышимости. И мы продолжаем четко их воспринимать.
Чем сильнее мембрана прижата к коже, тем больше отсекаются низкие частоты. Кстати, то же можно сказать о воронке: чем плотнее ее прижать, тем меньше мы услышим низкочастотные колебания. Однако не надо думать, что плотно прижатой к коже воронкой можно заменить мембрану. Для выслушивания высоких частот мембрана лучше. Если частота звука сердца совпадет с собственной частотой колебания мембраны, то благодаря явлению резонанса звук усилится. Это теоретически. Должен признаться, что на практике я ни разу не зафиксировал подобное явление.
Необходимо следить за тем, чтобы при аускультации воронка стетоскопа прилегала к коже по всей окружности. Никаких зазоров! Так же и мембрана должна быть прижата к коже по всей площади. Достаточно часто бывает ситуация, когда невозможно прижать мембрану всей площадью к кожев над межреберьями. Если кожа в этом месте будет двигаться, как в области верхушечного толчка, то она будет взаимодействовать с мембраной стетоскопа. Это взаимодействие будет сопровождаться звуком, который иногда можно принять за патологический аускультативный симптом. Это еще актуальнее при использовании электронных стетоскопов. Подробно я писал об этом здесь.
Классическая компоновка стетоскопа предполагает комбинацию воронки и мембраны в одной головке. Замена в большинстве моделей производится поворотом головки по оси. Может показаться очень утомительным в каждой точки аускультации поворачивать головку. На самом деле воронка нужна не так часто, как мембрана. Мембрана — рабочая лошадка. Воронка используется там, где встречаются низкочастотные симптомы. Это полоса между верхушкой сердца и областью вдоль левого нижнего края грудины включительно. Поскольку диаметр воронки у большинства моделей стетоскопов (может и у всех) меньше, чем у мембраны, ее можно использовать для аускультации в труднодоступных местах. Например на шее или яремной ямке, где мембрану плотно прижать к коже невозможно.
Существуют модели стетоскопов, в которых отсутствует воронка и есть только мембрана, но особая. Если такая мембрана прижата к коже не плотно, то головка стетоскопа функционирует как воронка и выслушиваются низкие частоты. Если она прижата плотно, то выслушиваются высокие частоты. Времени тратится меньше. Однако мне кажется, что нажимать на головку такого стетоскопа надо сильнее. Это может оказаться утомительным. Кроме того, какую головку легко разместить под манжетой тонометра.
Не рекомендуется носить стетоскоп, повесив его на шее. Это может привести к преждевременному износу эластичных трубок. Возможно, разрушительную роль тут играет часто используемая нами парфюмерия.
Хороший обзор! Лично мне не хватило информации о детских стетоскопах. И еще мне интересно, почему Вы не употребили ни разу слово «фонендоскоп», ведь стетоскоп с мембраной — это и есть фонендоскоп, или я отстал от времени?
Сергей Алексеевич, благодарю за отзыв.
Особо не вижу смысла останавливаться на детских стетоскопах. Разница, на мой взгляд, только в размере. Принципы те же.
Про фонендоскопы. Я не люблю этот термин. Стетоскоп — термин Лаэннека. Причем относился он вообще к дудкообразному деревянному предмету. Но суть передавал: заглянуть в грудную клетку. Думаю, пусть этот старый термин кочует с прогрессом во времени.
К слову, термин фонендоскоп практически не встречается в большинстве современных источников по аускультации. По крайней мере из тех, которыми я пользуюсь.
Три тысячи больных и шестьсот вскрытий (из них 200 больных туберкулезом) – таков итог работы Лаэннека с новым инструментом, который сначала назывался «baton» –«жезл», «sonometer» — «звукометр», «медицинский рожок»-«pectorilogue» или просто «le cylindre» — «цилиндр». Увлеченного стетоскопом Лаэннека студенты называли «цилиндроманьяком» (E.Bedford,1972)! Г. Лаэннек советовал назвать инструмент «thoracicоscope», но такая смесь латинского и греческого не понравилась изобретателю-ригористу и он выбрал название, которым мы пользуемся и поныне — «стетоскоп» (буквальный перевод с греческого – «осматриватель груди»).
Благодарю за хорошую информацию.
Очень интересный комментарий.
Как лучше носить и хранить стетоскоп?
Как удобно. Контакт с кожей портит гибкие трубки. Носить лучше в пенале/чехле, если нужно куда-то ехать.
Не подскажите, какой стетоскоп представлен на снимках в статье?
Два:
Welch Allyn 5079-321 Harvey DLX Stethoscopes, Triple Head, 28″ Black
https://www.amazon.com/Welch-Allyn-5079-321-Harvey-Stethoscopes/dp/B0015TG77A
3M™ Littmann® Master Cardiology™ Stethoscope
https://www.littmann.com/3M/en_US/littmann-stethoscopes/products/~/3M-Littmann-Master-Cardiology-Stethoscope/?N=5932256+8711017+3293188502&rt=rud
Стетофонендоскопы Раппопорта серии Ri-rap от Riester тоже имеют гофрированную диафрагму. Большую и малую, кроме плоских, которые также идут в комплекте.
Вы не правы, что единственными в этом роде являются Welch Allyn Harvey DLX.
Вот доказательство.
http://www.ri-med.ru/stetoskopy/stetoskop-ri-rap-80sm/#tab5
https://www.youtube.com/watch?v=qKT0ZSxlxWU
Так что Шах и Мат вам, уважаемый!)))
Благодарю, не знал. Допускаю, что на момент написания этой статьи (5 лет назад) таких еще не было.
Про шах и мат понравилось.
Здравствуйте!
Подскажите, пожалуйста, их каких вариантов следует выбрать стетоскоп начинающему кардиологу?
Спасибо!
Правило одно: лучший, который позволит бюджет. Лучшие -кардиологические. Марка или Littmann, Welch Allin
Может и другие производители, но у меня нет достаточного личного опыта.
Подскажите, пожалуйста, возможно ли спутать шумы в сердце с током крови в сосуда грудных желез? Правильно ли я понимаю, что звук сердца относится к низко частотным, а ток крови к высоко частотным?
Спутать сложно. Теоретически при беременности над молочными железами возможен постоянный шум. Его легко локализовать именно над молочными железами. Хоть я такого и не встречал никогда.
Не правильно. Ток крови может дать как высокочастотные, так и низкочастотные шумы. Тоны, обусловленные вибрацией структур сердца, могут так же быть низкочастотными (Т3 и Т4), так и высокочастотными (Т1, Т2, тоны изгнания, щелчки).
Здравствуйте, спасибо Вам , что делитесь опытом! Работаю педиатром на скорой. Дети разный, могут быть от новорожденных до 18 летних, а это уже дяденьки с тетеньками, так что бывает что средних размеров не хватает, нужен либо очень маленький диаметр мембраны, либо хотелось бы больше, тк немного утомительно прослушивать взрослого педиатрическим фонендоскопом, в основном пользуюсь Littmann pediatric classic 2, потом в результате поиска лучшего звука заказал Welch Allin Harvey elit, с дополнительной детской насадкой, диаметр немного поменьше чем у литмана но звук оказался приглушенным , менее ярким чем у педиатрического литмана. Размышляю о покупке трех головочного Harvey dlx, в надежде что звук будет максимально четким и громким, все таки по сравнению с литманом голова у него медная — не спроста медь используют в музыкальных инструментах, подмембранный диск имеет особое низходяще-кольцевое строение, смущает что для детской насадки нет неохлаждающей резиновой насадки- хотя в описании уверяют , что мель не вызывает чувства холода как нержавеющая сталь например…Вот выбираю до сих пор подскажите пожалуйста, был ли у Вас опыт работы с Littman cardyiolodgy 3 или новым 4 и есть ли разница в акустических способностях между ними?
Дмитрий, нет, пожалуй. Особенно в педиатрии. Лично мне звук Welch Allin Harvey (у меня трехголовочный вариант) кажется лучшим из всех традиционных стетоскопов. А звук Литтманов мне не нравится, так как кажется глуше. Тут вариантов у Вас два: либо взять стетоскоп Харви трехголовочный и рифленую мембрану заменить на педиатрическую (проверьте в магазине, подойдет ли резьба). Или взять Литтманн кардио двухголовочный и оставить там и сзрослую, и педиатрическую мембраны. Обе при слабом надавливании работают как колокол, при сильном как мембрана.
В смысле разница между Harvey dlx и Littmann 3 или 4
Здравствуйте! Я не специалист, но с интересом прочитала Вашу статью. Набрела на нее в поисках ответа, как пользовались раньше деревянным стетоскопом. Поясню: моя бабушка была врачом, работала в Ленинграде всю жизнь (включая войну). В 1954-56 гг. она часто брала меня с собой на вызовы, чтобы не оставлять дома одну (я тогда училась в 4 — 5 классах). Она всегда пользовалась стетоскопом. Это деревянная трубочка с расширением как у дудочки на одном конце. А на другой конец надевался широкий чуть вогнутый диск. Бабушка вынимала прибор из специального футляра, надевала диск и слушала больного. Но я , хоть убей, не помню, каким концом она его прислоняла к уху. Мне казалось — широким к больному, а узким раструбом — к уху. Недавно в каком-то фильме увидели, что врач делает наоборот: узким концом к больному, широким диском к уху. А как правильно? Я неправильно помню? или в кино наврали? Мой брат (которому тогда было лет 5) тоже считает, что в кино ошиблись. Стала смотреть интернет — но именно этого момента не нашла. Может, Вы будете так любезны и ответите на этот вопрос? Спасибо.
Широкий раструб к уху.
Добрый день.
Какие тонометры вы рекомендуете? Производитель, модели? С хорошим и правильным набором манжет?
На что необходимо обращать внимание при выборе?
Спасибо за совет!
Простите, не отвечу. Тема не моя.