Существенная часть эхокардиографических заключений — сущий бред.
Нет, начну не так.
Эхокардиография — очень мощный диагностический метод. Мощнее, чем вскрытие, ведь вскрытие дает лишь статичную картинку. Поэтому ЭхоКГ очень популярно и влияет на множество клинических решений. К сожалению, точность ЭхоКГ зависит от исследователя, и этот сверхинформативный метод на практике удивительно часто дезинформирует. Я занимаюсь амбулаторной, стационарной и ургентной кардиологией около двадцати лет, в течение которых так же занимаюсь и эхокардиографией. Так что наблюдаю ситуацию с двух сторон: как клиницист и как эхокардиографист.
Эта статья кратко суммирует наиболее частые ошибки, которые возможны при использовании ЭхоКГ. Надеюсь, это поможет избежать этих ошибок. Я писал преимущественно для кардиологов и тех, кто только начинает заниматься эхокардиографией. Буду рад, если кто-нибудь дополнит эту информацию.
Есть две глобальные причины эхокардиографических ошибок. Первая — предел метода. Эхокардиографист увидит то, что можно увидеть. Ультразвук существенно поглощается тканями и дает разные артефакты изображения. В сущности, ультразвуковые машины экспертного класса обеспечивают максимально возможное качество изображения. Функциональный фарш (режимы сканирования и алгоритмы расчетов) экспертной и портативной машины могут быть почти одинаковыми. Это как две скрипки: все на вид одинаковое, только одна Страдивари. К сожалению, экспертные системы очень дороги и доступны далеко не каждому врачу. За двадцать лет я к экспертным аппаратам доступа не имел.
Вывод: при эхокардиографии можно что-то не увидеть, или увидеть то, чего нет. Поэтому в отчетах лучше указать качество визуализации. Чем хуже визуализация, тем меньше уверенности в достоверности данных.
Вторая глобальная причина ошибок — здравомыслие и квалификация эхокардиографиста. На мой взгляд в идеале эхокардиографическое исследование является не просто механической реализацией некоего локально принятого протокола исследования. Эхокардиографист критически относится к увиденному, стараясь на основании увиденного реконструировать сценарий того, что произошло с сердцем.
Вот история:
Однажды мне прислали эхокардиографический отчет одной внешне здоровой пациентки. Исследование было сделано в США. Отчет включал в себя массу снимков с измерениями и видео-петель. Я впечатлился дотошностью сделанной работы: все измерено и визуализировано на первый взгляд идеально. Исследование проводил не врач, а сотрудник с более низкой квалификацией, некто вроде техника. Его задачей было сделать все измерения и записать все проекции по протоколу. Потом врач это просматривает и интерпретирует.
Я просмотрел все. Единственная замеченная мной аномалия — явно сниженный коллапс нижней полой вены на вдохе, что говорит о повышении давления в правом предсердии. А это аномалия. Как к этому относиться? Это либо симптом органической болезни (легочной гипертензии, например). Или некачественный срез, дающий ложную информацию. Пациентка на другой стороне Земного шара, я проверить не могу. Проверил местный кардиолог. Оказалось, второй вариант: пациентка здорова.
Вроде мелочь? Нет. Пациентка и ее семья переживала стресс несколько недель. Я потратил время. Понадобилось мнение еще одного кардиолога.
Врач, который увидел такую нижнюю полую вену, быстро перепроверил бы прямо во время исследования. Но медик-техник, который механически выполнил работу и мыслит не критически, выдал информацию не достоверную.
Этот случай очень «интеллигентный». Встречаются в заключениях совсем не связанные с реальностью формулировки. Например «признаки токсического влияния на миокард». Или «мелкоочаговый кардиосклероз».
Теперь немного глубже.
Линейные измерения желудочков и предсердий должны проводиться строго перпендикулярно оси измеряемых структур. В противном случае показатели будут завышены. Особенно это вероятно при измерениях в М-режиме.
Профилактика: пока сам не увидишь, как измеряли, ничего не поймешь. Если у внешне здорового пациента неожиданно увеличен конечно-диастолический размер или утолщены стенки левого желудочка, то стоит результат перепроверить. Надо смотреть снимки и видеопетли. Или присутствовать при исследовании. Или перепроверить самостоятельно.
К слову, утолщение стенок желудочков могут имитировать ложные хорды, идущие параллельно стенкам желудочка, или выраженная трабекулярность. Ложные хорды, трабекулы эндокардиальной поверхности желудочков и папиллярные мышцы при расчете толщины миокарда желудочков надо игнорировать.
Бывают ситуации, когда могут появляться некие тени на экране, напоминающие реальные анатомические структуры, когда их на самом деле в этом месте нет. Можно увидеть дублированный митральный клапан, например:
Такой абсурд узнать легко. Но вот линейную тень в восходящей аорте отличить уверенно от плавающей отслоенной интимы при ее расслоении бывает трудно, особенно при соответствующем подозрении. Что делать?
1. Отслоенная интима, все же, больше похожа на отслоенную интиму, чем на фантомную линейную тень: видно ее отхождение от стенки аорты, флотирование. Как это выглядит хорошо можно рассмотреть тут. Артефакт же практически неподвижен относительно стенок восходящей аорты, поскольку является продуктом отражения ультразвуковых волн от них.
2. При веском подозрении лучше сделать КТ или чреспищеводное исследование.
Очень распространена переоценка тяжести клапанной регургитации даже среди опытных эхокардиографистов.
1. Площадь струи регургитации может казаться большой, если не учесть тот факт, что она состоит не только из струи регургитации, но и смещаемых ей слоев крови, находящейся в этой камере. Учитывать нужно только турбулентный поток, имеющий «мозаичный» вид.
2. При пролапсе митрального клапана часто регургитация начинается в середине систолы, далее нарастает и пик регургитации приходится на самый конец систолы. Визуально струя регургитации может иметь к концу систолы большую площадь, что создает впечатление ее значимости. На самом деле за краткий миг в конце систолы много крови в левое предсердие вернуться не может и объем регургитации не существенный. Надо принимать во внимание, что левое предсердие не расширено, а непрерывно-волновой допплер дает характерный спектр конечносистолической регургитации.
С другой стороны, степень тяжести регургитации можно недооценить, когда струя эксцентрична.
Мне часто помогала избежать ошибки аускультация сердца. Нередко я больше верю своим ушам, чем глазам.
На мой взгляд точная оценка тяжести клапанной недостаточности — высший пилотаж эхокардиографии.
Оценка аортального стеноза
Тут возможно несколько ошибок:
1. Некачественно выведенный спектр кровотока через аортальный клапан даст заниженный градиент давления.
2. Декомпенсированный стеноз со сниженной ФВ сопровождается снижением градиента давления на аортальном клапане, ведь ЛЖ не способен развить достаточное усилие.
3. Низкий градиент может дать нормально сокращающийся маленький левый желудочек с маленьким ударным объемом.
4. При измерении площади аортального клапана критическое значение имеет точность измерения диаметра выносящего тракта левого желудочка, потому что из диаметра машина рассчитает радиус и возведет его в квадрат.
Надо доверять своему слуху и не игнорировать косвенные признаки выраженного стеноза в виде систолического шума, медленно нарастающей пульсовой волны на общей сонной артерии, гипертрофии левого желудочка.
Пролапс митрального клапана.
Разные исследования дают очень вариабельный показатель распространенности этого синдрома в популяции. От 2-4 до более 10% (по памяти). Это из-за несовершенства критериев диагностики. Хотя принята на сегодня оценка пролабирования из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка, и есть на первый взгляд четкий диагностический критерий, все равно на практике есть серая зона, в которой остается неопределенность. На мой взгляд условий для исчезновения этой серой зоны пока нет.
Инфекционный эндокардит
Я как-то участвовал в коллективном поиске инфекционного эндокардита у юного пациента с врожденным пульмональным стенозом, пролапсом митрального клапана и лихорадкой. Последовательно пациент прошел три учреждения высшего уровня. В каждом провели несколько эхокардиографий и целенаправленно искали признаки инфекционного эндокардита. Не нашли. Отпустили домой. Месяца через три пациент вернулся. С инфекционным эндокардитом и почти без митрального клапана.
На нас никто не обижался. Мы ведь искали. Ошибка.
Чувствительность трансторакальной эхокардиографии для выявления вегетаций (главный признак ИЭ) около 50% в лучшем случае. Для чрезпищеводного исследования чувствительность выше, но все равно не 100%.
Инфекционный эндокардит относительно легко выявить, если все время помнишь, что такая патология есть.
Легочная гипертензия
Часто путают верхнюю эхокардиографическую норму систолического давления в легочной артерии и его норму, принятую для катетеризации легочной артерии. Это разные цифры. При эхокардиографии систолическое давление в легочной артерии получают, измерив пиковую скорость трикуспидальной регургитации и оценив давление в правом предсердии. Легочная гипертензия возможна, если систолическое давление в легочной артерии, полученное на основе максимальной скорости трикуспидальной регургитации при эхокардиографии, более 35 мм (не 25 мм!). Иногда у возрастных здоровых людей этот показатель может немного выше, хотя это всегда настораживает.
Дефекты перегородок можно легко пропустить при эхокардиографии, особенно небольшие мышечные дефекты МЖП. С другой стороны, цветной допплер может давать ложные артефакты, имитирующие поток крови, пересекающий МЖП или МПП. В итоге можно по ошибке получить диагноз дефекта прегородки, которого нет. Для дефекта МЖП в большинстве случаев работает аускультация: обычно слышен громкий пансистолический шум. Не шумят лишь очень большие дефекты МЖП или совсем маленькие. Дефект МПП практически всегда сопровождается расширением правых полостей.
Фракция выброса на первый взгляд простой и легко получаемый показатель. Увы, есть много подводных камней. Подробно об ФВ я писал здесь.
ФВ — полуколичественный показатель. Вариабельность получаемых цифр у одного опытного оператора может превышать 10%. Это значит, что:
1. Есть серая зона, в которой очень сложно точно определить, снижена ли ФВ. Например, 48%, а симптомов и явных факторов риска сердечной недостаточности нет. Это может быть ошибочное измерение (истинная ФВ может быть процентов на 10 выше, то есть нормальной, а может быть и ниже).
2. Использовать ФВ для мониторинга состояния пациента с сердечной недостаточностью неэффективно. Состояние пациента может драматически меняться, а ФВ при этом оставаться той же.
Как не ошибиться?
Есть косвенные признаки систолической дисфункции левого желудочка. Они не попадают в отчеты сегодня, но их легко получить и иногда они полезны. Например, минимальное расстояние между передней створкой митрального клапана и МЖП в диастолу. Если оно превышает 1 см, то систолическая функция ЛЖ, вероятно, снижена (источник Feigenbaum, H. Role of Mmode technique in today’s echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:240–57).
Кроме того, нужно воспринимать ситуацию целостно и видеть не только ФВ, но и другие показатели: факторы риска СН, клиника, ЭКГ, другие эхокардиографические показатели.
Фракция выброса может быть определена для левого желудочка. Для определения ФВ правого желудочка требуется 3D-ЭхоКГ.
Частая ошибка — слишком сильное несовпадение сканирующего луча при допплеровском импульсном и непрерывно-волновом исследовании и ориентации потока крови. В идеале их оси должны совпадать. На угол отклонения можно сделать поправку, но все равно точность снижается. И уж если вы видите, что эхокардиографист ориентирует луч почти перпендикулярно потоку крови и измеряет его скорость, относитесь со скепсисом к результату.
Заключение:
1. В идеале нужно стремиться к максимально точному диагнозу еще до эхокардиографии. В большинстве случаев это возможно, и требует не столько затрат времени на исследование пациента, сколько квалификации и внимания. Это окупается в итоге меньшей частотой ошибок, быстрым диагнозом и доверием пациента.
2. Хорошо, когда эхокардиографию своему пациенту делает сам лечащий врач. Первичная информация дает больше возможностей, чем ее интерпретации.
