Как быстро распознать расслоение восходящей аорты? Плюс малоизвестный симптом

Вместо эпиграфа:

Недавняя история:
Пациент жаловался на боль в спине и руке. Смерть от профузного кровотечения через рот, которое возникла во время сеанса мануальной терапии. Разрыв аневризмы аорты на вскрытии.

Проблема в том, что есть в кардиологии состояния, когда пациент может производить относительно благоприятное впечатление, но неожиданно быстро отяжелеть и умереть. Очень важно таких пациентов сразу узнавать. Один из таких случаев — расслоение восходящей аорты. Мне довелось видеть немало таких больных. Тут я по возможности кратко суммирую свой опыт и литературные данные.
Пример: средних лет мужчина, несколько дней назад перенес ишемический инсульт, в момент осмотра испытывает сильную боль в грузной клетке, зависимую от положения тела. Вот его Эхо:

Хорошо виден плавающий лоскут интимы в восходящей аорте и аортальная недостаточность.

Немного о патогенезе:

Есть две теории расслоения: разрыв интимы и ее вторичное отслоение и первичное кровотечение в стенку аорты с отслоением и вторичным разрывом интимы.
Отслоение интимы происходит преимущественно в дистальном направлении.
Отслоение интимы приводит к формированию ложного просвета, в котором возможно тромбирование. Ложный просвет суживает истинный, что может привести к дистальной ишемии.
Отслоение в области прикрепления створок аортального клапана приводит к нарушению анатомии клапана и аортальной регургитации. Ее выявление часто является ключом к диагнозу.
Отслоение может распространяться на артерии, отходящие от аорты, что приводит к дистальной ишемии и инфарктам. Все зависит от заиронутой артерии: инсульт, ИМ, интестинальная ишемия, ишемический панкреатит, ишемия почек и конечностей.
Более злокачественно расслоение восходящей аорты. Изолированное расслоение нисходящей аорты более доброкачественно и часто ведется консервативно. В этой статье я говорю только о расслоении восходящей аорты.
Расслоение может закончиться массивным кровотечением из аорты. Часто это происходит в перикард. Острая гемотампонада — типичный сценарий смерти таких больных. Гемотампонада может быть мгновенной или развиваться постепенно. Редко формируются аорто-трахеальные, аорто-пищеводные, аорта-висцеральные свищи.

Как распознать расслоение восходящей аорты?

Первое: об этой патологии надо помнить при осмотре любого кардиологического пациента. Повторяю: любого кардиологического пациента. Потому что иногда боли нет, как у этого больного:

ANEVRIZMA1

Парастернальный доступ, длянная ось. Большая аневризма восходящей аорты 9,7 см в диаметре. При более внимательном осмотре в просвете аорты виден лоскут интимы (следующий снимок).

 

ANEVRIZMA6

Стрелка указывает на лоскут интимы.

ANEVRIZMA4

Верхушечный доступ, пятикамерная позиция. Лоскут интимы под стрелкой.

ANEVRIZMA3

Тот же доступ. Виден поток тяжелой аортальной регургитации. В момент осмотра этот пациент не жаловался и отмечал нормальное самочувствие.

А дальше надо в голове сложить три компонента:
1. Есть состояния, которые делают расслоение особенно вероятным. Т е факторы риска расслоения.
2. Характеристики боли в грудной клетке. Боль при расслоении особенная.
3. Данные физического обследования, характерные для расслоения аорты.

Чем больше компонентов в наличии, тем вероятней диагноз расслоения аорты.

Факторы риска.  Расслоение вероятнее, когда есть:

- дисплазия соединительной ткани (синдром Марфана и все ему подобное)
- двустворчатый аортальный клапан (часто можно найти за секунды, тут я писал как)
- синдром Шерешевского-Тернера (тут описан случай)
- коарктация аорты
- тетрада Фалло
- продвинутый атеросклероз
- тяжелая гипертензия
- травма грудной клетки, подъем тяжестей
- манипуляции с аортой
- беременность
- кокаин
- васкулиты
- аневризма аорты

Боль при расслоении аорты.

Она анатомически проецируется на аорту. Если внимательно слушать пациента, то понимаешь, что именно аорта болит. Когда мне впервые попался пациент с расслоением, я его заподозрил именно тогда, когда спроецировал описываемую им боль внутрь и эта проекция легла на аорту. Если расслоение охватывает крупные отходящие артерии, то боль вдоль этих артерий иррадиирует. Например, у моего пациента, которого я только что упомянул, болела шея и голова справа, т к было расслоение правой общей сонной артерии. Боль может иррадиировать в конечности. Часто боль очень сильная режущая, но может описываться как тупая, пекущая, давящая.
Расслоение восходящей аорты может затронуть устья коронарных артерий, чаще правой. Это может привести к ишемии и ИМ с соответствующей клиникой. Если при ОКС с элевацией ST при коронарографии не выявлена виновная артерия, нужно исключить расслоение восходящей аорты. Особенно при нижнем ИМ.
Примерно в 5% случаев боли может не быть. Думаю такое вероятнее тогда, когда расслоение уже произошло. В течение первых часов и суток вероятность смерти наивысшая, как и, вероятно, выраженность боли. Так что отсутствие боли может говорить о давности разрыва интимы и расслоения.
Боль в грудной клетке, в шее, горле, нижней челюсти, голове характерна для расслоения восходящей аорты. Боль в спине, животе и нижних конечностях характерна для расслоения нисходящей аорты.

При физическом исследовании надо искать:

1. Шум аортальной недостаточности
2. Снижение кровотока по ветвям аорты (уменьшение амплитуды или отсутствие пульса, асимметрия систолического давления, симптомы ишемии)
3. Неврологический дефицит
4. Симптомы гемотампонады
Наконец возможны гипотензия, шок, электро-механическая диссоциация.

Отдельно про шум аортальной недостаточности при расслоении аорты. Большинство таких шумов слышны вдоль левого края грудины. Например этот случай расслоения аорты случился у мужчины средних лет после подъема тяжестей. Расслоение восходящей аорты, дуги и нисходящей аж до брюшного отдела аорты.

 

А вот его шум в точке Боткина:

 

Важно! Шум аортальной недостаточности при расслоении аорты может выслушиваться вдоль правой границы грудины, где обычно сердце на слушают. Такое возможно при расслоении восходящей аорты и аневризме восходящей аорты.

 

Вот пример: пациентка с синдромом Шерешевского-Тернера и аневризмой восходящей аорты (без признаков расслоения). Тяжелая аортальная недостаточность. Хотя есть грубый систолический шум изгнания, аортального стеноза нет. Точка Боткина:

 

Симметрично точке Боткина справа от грудины, тут шум громче:

 

Аортальная точка, шум аортальной недостаточности тут самый громкий:

 

И еще.  В пользу аневризмы восходящей аорты говорят систолическая пульсация правее верхнего края грудины  и акцент второго тона справа от грудины.

 

Итак, резюме:

- о возможности расслоения надо помнить при осмотре любого кардиологического больного
- нужно удержать во внимании факторы риска, особенности боли и ряд данных физического обследования.

Иногда картина очень яркая, и диагноз с высокой степенью вероятности ставится у постели больного.
Подтверждается диагноз восновном:
- трансторакальным Эхо и/или
- чрезпищеводным Эхо
- КТ с в/в контрастированием
Каждый метод не идеален, так что как правило используют несколько.
Про сосудистую МРТ не пишу. Метод эффективный, но малодоступный во многих регионах.

 

P.S.  Этот случай закончился трагично, эхо Вы видели в самом начале статьи, вот оно:

 

А вот неброский шум аортальной недостаточности у этого пациента, точка Боткина:

 

 

Шум аортальной недостаточности часто бывает важным ключом к диагнозу.

 

 

 

 

 

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>