Если поставите диагноз, то Вы очень круты в аускультации сердца

Сначала условия задачи. Если сможете поставить диагноз сразу, то Вы очень круты в аускультации сердца. Если не сможете — внимательно прочтите эту статью до конца и станете круче, чем были. Итак…

Мужчина после шестидесяти лет, направлен как перенесший не-Q инфаркт миокарда несколько месяцев назад. В момент осмотра явных жалоб нет. Не страдает артериальной гипертензией. Месяца три назад заметил прогрессирующую одышку при ходьбе. Около двух месяцев назад шел домой и почувствовал резкую одышку и потливость. В итоге был госпитализирован в местную больницу с диагнозом острый не-Q инфаркт миокарда. Лечился консервативно.
На момент осмотра принимает двойную антитромбоцитарную терапию и бисопролол. Явно чувствует себя лучше, чем два-три месяца назад.

ЭКГ пациента:

Аускультация (слушайте в наушниках, весь диагноз спрятан в звуке сердца)

Точка Боткина-Эрба лежа:

верхушка лежа:

арта лежа:

верхушка на левом боку:

почти там же в том же положении:

шея, правее гортани:

мезогастрий лежа:

Какой диагноз? Ниже ответ.

Тяжелый аортальный стеноз.
Нет ни одного доказательства перенесенного инфаркта миокарда. На ЭКГ признаки выраженной гипертерофии левого желудочка, которые, впрочем, имитировали перенесенный передний ИМ, если принимать во внимание +/- Т в V2, -Т в V3, а так же отсутствие типичной «перегрузочной» графики ST в V5-V6.
Вторичные изменения сегмента ST при гипертрофии ЛЖ на ЭКГ очень часто путают с ИМ.
В пользу аортального стеноза говорит типичный музыкальный грубый нарастающе-убывающий систоличнеский шум с поздним пиком и не объяснимая ничем другим выраженная гипертрофия левого желудочка на ЭКГ.

Но я не писал бы эту статью, если все было бы так просто.
Снова внимательно послушайте это, верхушка сердца, пациент на левом боку:

Второго тона Т2 на фонокардиограмме не видно.

Если Вы услышали диастолический шум, то это круто!
Дело в том, что тяжелый аортальный стеноз после шестидесяти — это как правило дегенеративный стеноз, иногда вследствие двустворчатого аортального клапана. В подавляющем большинстве случаев.
Но этот пациент имел ревматический тяжелый аортальный стеноз. Плюс умеренный митральный стеноз. При этом ревматический анамнез отсутствовал, что, впрочем, при ревматизме бывает часто.

Итог:

диастолический низкочастотный шум при типичной картине аортального стеноза говорит о митральном стенозе и ревматической этиологии пороков.

P.S. Как было со мной? Практически сразу после аускультации и пальпации пульса я понял, что основная проблема — тяжелый аортальный стеноз. При этом я был уверен, что имею дело с дегенеративным стенозом. Низкочастотный диастолический шум я так же услышал, но до конца сомневался в наличии митрального стеноза. Даже была мысль, что диастолический шум мне только кажется. Результаты эхокардиографии меня немного удивили.