Мужчина между 60 и 70 лет. Жалобы на одышку при небольших нагрузках. При ходьбе иногда ощущает, что может упасть в обморок. Состояние прогрессирующе ухудшается около полугода. Эхокардиография абсолютно точно определила причину плохого самочувствия: миксома левого предсердия.
Можно ли выявить миксому левого предсердия при аускультации сердца? Читать далее
Имеется триада признаков. Особенность — неустойчивый шум, который то появляется, то исчезает. Если поспешить, легко пропустить.
Остальное на видео. Читать далее
Тут Вы можете скачать PDF-документ. Это краткое изложение всего, что было сказано про первый тон. Можно было все это и не читать :)
Митральный компонент доминирует по громкости и, в сущности, определяет громкость первого тона. Об этом я подробно написал раньше. Рассмотрим трикуспидальный компонент.
Трикуспидальный компонент первого тона значительно тише митрального. Однако у некоторых здоровых пациентов трикуспидальный компонент может иметь необычно громкую высокочастотную составляющую, которая «бросается в глаза» (фонокардиограмма ниже). Аускультативно такой трикуспидальный компонент первого тона может быть сложно хронологически локализовать и ошибочно принять за тон изгнания или щелчок пролапса митрального клапана. Ниже пример. Мужчина средних лет без явной кардиологической патологии. При эхокардиографии аномалий не выявлено.
Т1 — первый тон, Т2 — второй тон, М1 — митральный компонент первого тона, Тр1 — трикуспидальный громкий щелкающий компонент первого тона. Я не смог понять природу щелкающего трикуспидального компонента первого тона, пока не провел фонокардиографию.
Исследовать первый тон следует с помощью мембраны стетоскопа.
Первый тон состоит из митрального и трикуспидального компонентов. Митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального. Поэтому трикуспидальный компонент первого тона следует за митральным компонентом.
Расщепление первого тона при аускультации определяется очень часто. Интервал его расщепления и громкость компонентов имеют клиническое значение и должны быть проанализированы.
Нормальное расщепление первого тона у мальчика шести лет. Запись на верхушке сердца, пациент лежит на левом боку. М1 — митральный компонент, Тр1 — трикуспидальный компонент первого тона, Т2 — второй тон, Т3 — третий тон. Шум Стилла и Т3 в данном случае — норма. Интересно, что трикуспидальный компонент громче митрального, что не обычно.
Анализ Т1 осуществляется по двум пунктам:
1. Громкость Т1.
2. Расщепление Т1.
Сейчас о громкости.
Изюминка: в большинстве случаев имеют значение два пункта. Первое: необычно громкий Т1 может быть единственным симптомом митрального стеноза. Если Вы услышали необъяснимо громкий Т1, поищите митральный стеноз. Поверните пациента на левый бок, найдите верхушечный толчок и тут поищите тон открытия митрального клапана и диастолический шум. И второе: громкость Т1 сильно зависит от интервала PQ. Чем он больше, тем Т1 тише. Сопоставляйте громкость Т1 с интервалом PQ и через некоторое время Вы сможете прогнозировать значение этого интервала и без ЭКГ.
Для практики это, вероятно, самое главное. Но для экзамена по аускультации будет маловато. Рассмотрим остальные сценарии. Читать далее
Как ни парадоксально, на это довольно запутанная тема.
Прежде чем Вас путать, я все же изложу то, что надо знать о генезе первого тона. То есть теорию происхождения Т1, которая, на мой взгляд, работает на практике. В большинстве случаев. Зачем нам теория происхождения Т1? И вообще теории? При клиническом обследовании мы получаем скудные неупорядоченные сведения о больном и болезни. Мы встраиваем их в теории и получаем пусть и виртуальное, но относительно целостное и логичное представление о больном. Дальше можно уже и диагноз формулировать, и прогнозировать, и лечить. Вот зачем нужны теории.