Вы давно видели работающий фонокардиограф? Я никогда не видел. Видел пылью покрытые списанные громоздкие аппараты. Значит фонокардиография умерла?
Как массовое явление — да. Но…
Обучение аускультации
Графическая фиксация аускультативных симптомов: видео
То, что мы слышим при аускультации сердца, остается в памяти несколько мгновений. И забывается. Но ведь нам надо это все осмыслить чтобы диагноз поставить. Да и в медицинской документации зафиксировать. Осмыслить и поставить диагноз важнее, впрочем, чем сделать запись в истории болезни.
Вербальное описание — плохой способ. Громоздкий. Слишком много слов писать… Потом читать… Бррр Читать далее
Хронологическая локализация аускультативных симптомов: слайдшоу
Теоретически материал простой. Однако по моим наблюдениям значимая часть кардиологов, не умеющих проводить аускультацию сердца, не умеют потому, что так и не осилили эту простую тему. В самом начале.
Ну ладно, пора брать стетоскоп и что-то делать с ним и пациентом. Услышать все. Слайдшоу
Хватит теории. В руках стетоскоп, перед нами пациент. Что теперь? Я когда-то растерялся.
О графической регистрации аускультативных данных скоро расскажу.
Аускультативная топография прекардиальной области
На рисунке представлены традиционно выделяемые на грудной клетке стандартные точки аускультации:
1 — Точка Боткина-Эрба находится в третьем межреберьи левее грудины. Сюда проводится большинство аускультативных симптомов.
2 — Аортальная точка находится во втором межреберьи справа от грудины.
3 — Пульмональная точка находится симметрично аортальной слева от грудины.
4 — Трикуспидальная точка находится левее нижнего левого края грудины.
5 — Митральная точка или верхушка сердца. Находится в месте пальпации верхушечного толчка. Последний легче пальпировать, когда пациент лежит на левом боку. В этом положении и следует слушать в этой точке.
Необходимый минимум о физиологии кровообращения: без этого нельзя
Без физиологии и патофизиологии кровообращения понять кардиологию нельзя.
Один сердечный цикл состоит из систолы и диастолы. В систолу желудочки сокращаются, в диастолу наполняются. В начале систолы нарастающее внутрижелудочковое давление «захлопывает» митральный и трикуспидальный клапаны. Это предотвращает ретроградный ток крови в предсердия. С окончанием систолы «захлопываются» аортальный и легочный клапаны. Это предотвращает ретроградный ток крови из аорты и легочного ствола в расслабляющиеся желудочки. При «захлопывании» атриовентрикулярных клапанов образуется короткий звук, называемый первым тоном (Т1). При «захлопывании» полулунных клапанов образуется звук, называемый вторым тоном (Т2). Последовательность: Т1→систола→Т2→диастола→Т1. Теперь подробнее.
Как пользоваться стетоскопом?
Первое: стетоскоп надо купить. Болезненный момент: придется потратить деньги. Как это сделать оптимально? Надо принять во внимание следующее:
- Звук сердца тихий, на грани слышимости. Значит какой стетоскоп имеет значение. Если Вы точно знаете, и потом не передумаете, что аускультация для Вас будет скриннинговым методом или всего лишь компонентом процедуры измерения артериального давления, то акустические характеристики стетоскопа практически не имеют значения. Берите тот, что Вам больше нравится. Советую выбрать стетоскоп с уплощенной головкой, которую можно разместить под манжетой для измерения артериального давления. Иногда это может сильно облегчить жизнь.
- Если Вы собираетесь извлечь из аускультации максимум, как и подобает достойному интернисту, надо быть готовым раскошелиться на лучший стетоскоп, который сможете себе позволить. Хороший стетоскоп служит при уважительном отношении очень долго. Следующий стетоскоп скорее всего придется покупать через много лет. Если вообще придется. Лучшие в акустическом плане модели обычно производителями называются кардиологическими, хотя слушать ими можно все.
Как обращаться со стетоскопом?
Исключительно важно, чтобы «ушные втулки» (а как их еще назвать?) стетоскопа герметически обтурировали Ваши наружные слуховые проходы. Вы физически должны ощущать полную изолированность воздуха между Вашими барабанными перепонками и прижатой к коже головкой стетоскопа от окружающей среды. Даже небольшой зазор приведет к катастрофической потере качества звука. Это обеспечивается рядом моментов:
- Устройством ушных втулок. Они бывают двух видов: жесткие из пластика и мягкие, резиновые. Первые не меняют свою форму в наружном слуховом проходе. Вторые меняют форму в соответствии с формой наружного слухового прохода. Пользоваться ими значительно комфортнее. Недостаток один: они могут так деформироваться, что их отверстие практически закрывается. Это может существенно ухудшить звукопередачу. Следует помнить об этом. Жесткие втулки лишены этого недостатка полностью, но пользоваться ими сможет не каждый. Я так и не смог пользоваться пластиковыми втулками. Многие современные стетоскопы имеют сменные жесткие и мягкие ушные втулки. Попробуйте разные и выберите на свой вкус.
- Ориентацией ушных втулок. У большинства стетоскопов они повернуты несколько вперед (фото ниже). Угол поворота можно подобрать индивидуально. При этом надо помнить, что если угол подобран неправильно, ушная втулка может упереться в стенку слухового прохода. В этом случае звукопередача опять пострадает.
История стетоскопа и аускультации сердца: краткий очерк
В 1816 году француз Рене Теофил Гиацинт Лаеннек изобрел простой инструмент, который называл то цилиндром, то стетоскопом. Инструмент был деревянный и напоминал флейту, но имел больший диаметр. Лаеннек стал очень активно исследовать возможности своего инструмента. Всего лишь через три года появилась книга «Опосредованная аускультация», в которой Лаеннек систематизировал свой опыт. В ней было описание большинства известных сегодня аускультативных симптомов.
Инструмент и метод быстро «вошли в моду». Стетоскоп Лаеннека был моноауральным, то есть при аускультации врач использовал только одно ухо. Такая конструкция стетоскопов использовалась более ста лет. Ниже фото моноаурального деревянного стетоскопа из моей коллекции. Я достоверно знаю, что им пользовался фельдшер в советском лагере для немецких военнопленных в Германии сразу после Великой Отечественной войны. К этому времени эта модель уже устарела. От стетоскопа Лаеннека этот отличается компактностью и более совершенной эргономикой.
Еще раз о разнице высокочастотных и низкочастотных звуков, а так же об осцилляционной и спектральной фонокардиографии
Раньше я писал о том, что низкие частоты доминируют в звуке сердца, однако мы их слышим плохо. Высокие же частоты в общем звуковом потоке сердца всегда в меньшинстве, но мы их слышим хорошо. Чтобы прочувствовать это в полноте рассмотрим снова только что рассмотренный пример.
В предыдущем посте я представил шум тяжелой митральной недостаточности. Вот он снова:
А вот фонокардиограмма этой записи:
Т1 — первый тон (второй практически не дифференцируется)
Шум — рассматриваемый в тексте шум, обведен овалами
! — низкочастотный звук, о котором позже в свое время
Представлен один полный сердечный цикл и часть прилежащих
Аускультативные симптомы высокочастотные и низкочастотные: важная разница
До сих пор не знаю, откуда впервые появилось это правило, но оно упоминается во многих руководствах по аускультации и хорошо работает. Дело в том, что в большинстве случаев низкочастотные звуковые колебания связаны с движением большой массы крови. А высокочастотные связаны с высокоскоростными потоками. В большей степени это имеет отношение к сердечным шумам, но в чем то применимо и к сердечным тонам.
Например…
Два примера митральной недостаточности
Рассмотрим типичный пример: митральную недостаточность.
При этой распространенном нарушении левый желудочек изгоняет кровь и в аорту, и обратно в левое предсердие. Систолическое давление в левом желудочке большое. Даже при небольшом систолическом давлении 90 мм ртутного столба (представьте себе «гипотоника» с давлением 90/60) систолическое давление в левом желудочке будет не менее 90 мм. А вот давление в левом предсердии низкое, 2-12 мм ртутного столба у здорового человека. Отек легких начинается, если оно превысит примерно 25 мм. Даже в этом случае градиент давления между левым желудочком и левым предсердием составит 90-25=65 мм ртутного столба. Это много. Поэтому поток крови из левого желудочка в левое предсердие при митральной недостаточности будет высокоскоростным. Значит и шум будет высокочастотным. Послушаем пример:
А вот спектральная фонокардиограмма одного сердечного цикла из этого фрагмента. Читать ее очень просто и этот навык нам постоянно будет нужен. Поэтому запомните, что на горизонтальной оси, как всегда, время, на вертикальной оси — частота звука. Чем выше над линией, тем выше частота. Громкость звука кодируется цветом. Чем интенсивнее тон, тем громче. Все. От предыдущих трехмерных графиков этот отличается только одним. На трехмерном громкость закодирована высотой пиков, а тут она кодируется цветом.
Т1 — первый тон
Т2 — второй тон
шум — систолический шум