Второй тон слышен во всей прекардиальной области. На основании сердца он практически всегда громче первого тона. Второй тон содержит больше высоких частот и часто воспринимается менее продолжительным по сравнению с первым тоном.
Нормальный расщепленный второй тон крупным планом. Аортальный компонент А2 громче, чем пульмональный Р2. Т1 — первый тон. В конце поста аудиозапись, соответствующая этой фонокардиограмме.
Второй сердечный тон называют ключом к аускультации сердца. Почему? К этому мы вернемся в самом конце этого раздела. Пока скажу, что это логически стройный и объемный раздел. Я постарался все изложить насколько мог просто и доступно, но и в объеме большем, чем изложено в большинстве руководств. Для студента этого явно будет слишком много. В конце раздела про второй тон я опубликую шпаргалку, подобную этой, где все будет изложено сжато.
Тут Вы можете скачать PDF-документ. Это краткое изложение всего, что было сказано про первый тон. Можно было все это и не читать :)
Митральный компонент доминирует по громкости и, в сущности, определяет громкость первого тона. Об этом я подробно написал раньше. Рассмотрим трикуспидальный компонент.
Трикуспидальный компонент первого тона значительно тише митрального. Однако у некоторых здоровых пациентов трикуспидальный компонент может иметь необычно громкую высокочастотную составляющую, которая «бросается в глаза» (фонокардиограмма ниже). Аускультативно такой трикуспидальный компонент первого тона может быть сложно хронологически локализовать и ошибочно принять за тон изгнания или щелчок пролапса митрального клапана. Ниже пример. Мужчина средних лет без явной кардиологической патологии. При эхокардиографии аномалий не выявлено.
Т1 — первый тон, Т2 — второй тон, М1 — митральный компонент первого тона, Тр1 — трикуспидальный громкий щелкающий компонент первого тона. Я не смог понять природу щелкающего трикуспидального компонента первого тона, пока не провел фонокардиографию.
Исследовать первый тон следует с помощью мембраны стетоскопа.
Первый тон состоит из митрального и трикуспидального компонентов. Митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального. Поэтому трикуспидальный компонент первого тона следует за митральным компонентом.
Расщепление первого тона при аускультации определяется очень часто. Интервал его расщепления и громкость компонентов имеют клиническое значение и должны быть проанализированы.
Нормальное расщепление первого тона у мальчика шести лет. Запись на верхушке сердца, пациент лежит на левом боку. М1 — митральный компонент, Тр1 — трикуспидальный компонент первого тона, Т2 — второй тон, Т3 — третий тон. Шум Стилла и Т3 в данном случае — норма. Интересно, что трикуспидальный компонент громче митрального, что не обычно.
Анализ Т1 осуществляется по двум пунктам:
1. Громкость Т1.
2. Расщепление Т1.
Сейчас о громкости.
Изюминка: в большинстве случаев имеют значение два пункта. Первое: необычно громкий Т1 может быть единственным симптомом митрального стеноза. Если Вы услышали необъяснимо громкий Т1, поищите митральный стеноз. Поверните пациента на левый бок, найдите верхушечный толчок и тут поищите тон открытия митрального клапана и диастолический шум. И второе: громкость Т1 сильно зависит от интервала PQ. Чем он больше, тем Т1 тише. Сопоставляйте громкость Т1 с интервалом PQ и через некоторое время Вы сможете прогнозировать значение этого интервала и без ЭКГ.
Для практики это, вероятно, самое главное. Но для экзамена по аускультации будет маловато. Рассмотрим остальные сценарии. Читать далее
Как ни парадоксально, на это довольно запутанная тема.
Прежде чем Вас путать, я все же изложу то, что надо знать о генезе первого тона. То есть теорию происхождения Т1, которая, на мой взгляд, работает на практике. В большинстве случаев. Зачем нам теория происхождения Т1? И вообще теории? При клиническом обследовании мы получаем скудные неупорядоченные сведения о больном и болезни. Мы встраиваем их в теории и получаем пусть и виртуальное, но относительно целостное и логичное представление о больном. Дальше можно уже и диагноз формулировать, и прогнозировать, и лечить. Вот зачем нужны теории.
Несколько важных моментов нужно сразу… Короче:
Итак, мы получили в результате аускультации некую информацию и зафиксировали ее. Желательно графически.
Теперь нужно интерпретировать все компоненты аускультограммы. Читать далее
Первая часть учебника завершена.
Изложенного материала совершенно достаточно, чтобы при аускультации сердца услышать все и не пропустить ничего.