Аортальный стеноз

15-12-2016 в 23:41

Систолические шумы: подход AUBREY LEATHAM

Время идет. Не скажу, что я дисциплинированный блоггер. Дисциплинированные блоггеры выдают от трех статей в неделю. Я реже, ибо, с одной стороны, вечно занят. С другой стороны большая часть моих сообщений требует серьезного предварительного исследования, часто несколько десятков страниц профессионального текста. Тем не менее, мой учебник наполняется. Время пришло поговорить о шумах.

Систолических шумах, для начала.

В медицине есть два подхода. Вернее, есть два типа авторов-медиков, мой друг.
Первые ценят здравый смысл и логику этиология→патогенез→клиника→лечение→прогноз. Зная теорию, Вы имеете возможность на основании небольшого количества фактов достроить и предсказать реальность, подчас весьма сложную реальность. Например, на основании характеристик гемодинамического шума и свойств пульса предположить наличие конкретного клапанного порока и его степень тяжести.
Вторые говорят, что это, мол, недостоверно, мол, нет рандомизированных исследований. Мол, только факты. И обязательно р должно быть <0,05. И вместо теорий начинают навязывать свои таблицы.
Это убивает логику и систему. Правда, с другой стороны, рождает такие перлы, как «вероятность болезни Х выше, если такой диагноз раньше уже выставляли этому пациенту, чувствительность, специфичность и т.д.». Серьезно: такое пишут. Если диагноз болезни Х уже ставили раньше этому пациенту, то это хороший предиктор (читай «предсказатель», предсказатель!) того, что болезнь Х есть и сейчас. Далеко наука пошла, мистика просто!

Я, к счастью, однозначно из первых. Я уважаю здравый смысл и факты, проверенные временем.

Зачем я об этом? Затем, что недавно почивший британский кардиолог AUBREY LEATHAM несправедливо попал под критику. Этот человек сделал для кардиологии, в частности для развития аускультации сердца и фонокардиографии, очень много в прошлом веке. К этой критике я, вероятно, еще вернусь (они еще пожалеют). А теперь о подходе AUBREY LEATHAM. Он очень простой и дает возможность легко разобраться с большинством систолических шумов.

Большая часть систолических шумов делятся на два типа:

  1. среднесистолические или шумы изгнания
  2. пансистолические или шумы регургитации

Происхождение шумов

Шумы изгнания связаны с изгнанием крови из желудочков через естественные пути оттока. Это могут быть нормальные полулунные клапаны, стенозированные полулунные клапаны, или, возможно, изгнание крови через подклапанный или надклапанный стеноз. Иначе: шум связан с изгнанием крови из желудочков через естественный путь оттока, суженный или нет.

Пансистолические регургитационные шумы связаны только с тремя состояниями:

  1. митральной регургитацией
  2. трикуспидальной регургитацией
  3. дефектом межжелудочковой перегородки

Чем отличаются два типа шумов?

Среднесистолические шумы изгнания имеют нарастающе-убывающую, как бы веретеновидную, форму. Пик шума приходится на первую треть или середину систолы. Эти шумы заканчиваются до второго тона.
Даже интереснее: эти шумы всегда заканчиваются до соответствующего компонента второго тона. Например, шум пульмонального стеноза может закончится после аортального компонента второго тона, но перед наступлением пульмонального компонента второго тона. Вспомните, что при пульмональном стенозе второй тон широко расщеплен. Аортальный компонент второго тона в этом случае может быть похоронен в систолическом шуме, а вот пульмональный компонент будет слышен через короткую паузу после окончания шума.
Это происходит потому, что пик изгнания крови из желудочков приходится примерно на середину систолы. Далее интенсивность кровотока и, соответственно, громкость шума падает и заканчивается перед закрытием полулунных клапанов.
Пансистолические шумы регургитации по громкости почти равномерны в течение всей систолы. Они вплотную упираются во второй тон. Но не обязательно начинаются с первым тоном.  Начаться они могут в любой момент систолы.  Почему? Потому, что в предсердиях по сравнению с желудочками давление в систолу намного ниже. Поэтому всю систолу сохраняется высокий градиент давления между желудочками и предсердиями. Шумы регургитации могут даже продолжаться короткое время посте второго тона. Ведь в момент закрытия полулунных клапанов давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях. Так что когда антеградный кровоток через полулунные клапаны останавливается и они закрываются, давление в желудочках намного выше, чем в предсердиях, и поток регургитации, как и шум, еще короткое время сохраняются после закрытия полулунных клапанов и слышимого второго тона.

111_HDR_edit

Читать далее

11-11-2016 в 20:11

Шпаргалка по аускультации сердца, скачать: дополнительные систолические тоны

 

card

 

Это итог раздела «Дополнительные систолические тоны» моего учебника по аускультации сердца.  Для того, чтобы скачать, нажмите внизу кнопочку: Читать далее

03-09-2016 в 17:58

О музыкальных аускультативных симптомах: почему они звучат музыкально?

Слушать и анализировать звук сердца — дело занятное и полезное, но…

Но дело в том, что звук сердца все же довольно глухой и не выразительный.  Думаю потому, что занимает сравнительно узкий частотный диапазон.  Однако иногда некоторые аускультативные симптомы звучат «по музыкальному»: писки, визги, вскрики, резонирующий гул и прочее.  Я писал не раз про такие симптомы, например тут и тут.

Что придает звуку музыкальный характер?  

Пойдем от обратного: противоположность музыке есть шум.  Самый простой шум — белый шум.  Он состоит из хаотических колебаний, равномерно растянутых по всему слышимому спектру.  Как можно сгенерировать такой совершенный хаос я не знаю, знают технари и догадывается родное правительство.  К слову, белый шум могут генерировать многие современные музыкальные синтезаторы.  Он используется для синтеза звуков ударных и разных звуковых эффектов, например шума ветра.    Аудиофрагмент ниже представлен сначала белым шумом, за которым следует тот же шум, но с вырезанными частотами выше 2000 колебаний в секунду (громкость частот постепенно затухает от 1000 до 2000 Гц).  Это заметно меняет характер звучания оригинального фрагмента белого шума.  Однако все равно это шум.

 

На спектрограмме этого аудиофрагмента хорошо видно распределение громкости по частотам.  Обратите внимание: звук в стерео-формате, поэтому спектрограмм две.

 Снимок экрана 2016-08-23 в 18.40.02

 

А теперь проанализируем, как звучит музыкаЧитать далее

21-05-2015 в 15:18

Аортальный тон изгнания и двустворчатый аортальный клапан

В подавляющем большинстве случаев аортальный тон изгнания является признаком самого частого врожденного порока сердца — двустворчатого аортального клапана. Редко аортальный тон изгнания наблюдается при расширении восходящей аорты и тяжелой артериальной гипертензии.

Двустворчатый аортальный клапан

aortic_valve3

Нормальный (А) и двустворчатый (Б) аортальный клапан. Анатомических вариантов двустворчатого клапана много. Одна или обе створки имеют большую, чем в норме, площадь.

Читать далее

18-10-2014 в 14:23

Парадоксальное расщепление второго тона

Продолжаю публикацию учебника.

Последний тип расщепления второго тона — парадоксальное расщепление. При парадоксальном, или обратном расщеплении второго тона последний расщепляется не на вдохе, как в норме, а на выдохе. На вдохе интервал расщепления уменьшается вплоть до исчезновения расщепления.
Это единственный вариант расщепления второго тона, когда аортальный компонент следует за пульмональным. На вдохе пульмональный компонент откладывается и «догоняет» аортальный (см рисунок). Аортальный компонент на вдохе имеет тенденцию происходить раньше и движется навстречу пульмональному.

Т2_парадокс_винт

Т1 — первый тон, П2 — пульмональный компонент, А2 — аортальный компонент второго тона.

Единственный механизм образования обратного расщепления второго тона – запаздывание аортального компонента. Причины могут быть электрические (обусловленные аномальной функцией проводящей системы сердца) и гемодинамические. Читать далее