Острая аортальная недостаточность, кардиогенный шок и отек легких

Острая аортальная недостаточность — относительно редкое событие в рутинной кардиологической практике, с одной стороны трудно распознаваемое, с другой способное привести к быстрой смерти. Если этот диагноз держать в памяти, легче не пропустить эту катастрофу.
Ниже пример и несколько важных для практики фактов.

Пациентка немногим старше шестидесяти с фебрильной лихорадкой, ортопноэ и гипотензией, только доставлена каретой скорой. Эхокардиография портативным аппаратом «у постели» в отделении кардиореанимации:

Хорошо видна округлая вегетация размером чуть более 2 см, прикрепленная к правой коронарной створке аортального клапана, поток тяжелой аортальной и небольшой митральной недостаточности. Диагноз: инфекционный эндокардит аортального клапана, острая тяжелая аортальная недостаточность.

Клинике сердечной недостаточности около суток.
Протезирование аортального клапана проведено днем позже. Насколько мне известно, все развивалось потом благополучно.

Несколько важных фактов:
- Острая сердечная недостаточность при острой аортальной недостаточности может развиваться очень быстро. От первых симптомов легкой декомпенсации до смерти может пройти всего несколько часов. Поэтому время постановки диагноза имеет значение.
- Физические симптомы острой аортальной недостаточности намного менее очевидны, чем при хронической. Левый желудочек не успевает дилатироваться, поэтому гипердинамических симптомов (высокое пульсовое давление, усиленный каротидный пульс, пульс Квинке, симптом Мюссе) нет. Диастолического шума может не быть. Первый тон может быть очень тихим или отсутствовать, но на это сложно обратить внимание. Поэтому важно вовремя провести эхокардиографию.
- Заподозрить острую аортальную недостаточность можно скорее тогда, когда принимаешь во внимание высокую вероятность ее наличия. Например при эндокардите или травме грудной клетки. Развитие необъяснимой другими причинами тахикардии, одышки и гипотензии должно побудить провести эхокардиографию как можно быстрее.
- Быстрый возврат значительного количества изгнанной в систолу крови из аорты в левый желудочек ведет к быстрому нарастанию диастолического давления в нем. К середине диастолы давление в ЛЖ может сравняться с давлением в аорте. Это приводит к преждевременному закрытию митрального клапана еще в систолу и исчезновению митрального компонента первого тона (в момент начала систолы митральный клапан уже закрыт). Поэтому первый тон тихий или не слышен вообще. Кроме того, поскольку коронарный кровоток обеспечивается разницей давлений в аорте и левом желудочке, которая приходит к нулю в середине диастолы, преждевременно практически прекращает коронарный кровоток. Это способствует прогрессированию сердечной недостаточности.
- Медикаментозные средства лечения острой сердечной недостаточности практически не эффективны. Вазодилататоры могут уменьшить возврат крови в левый желудочек, но из-за снижения АД снижают коронарный кровоток, что усугубляет СН. Вазопрессоры увеличивают регургитацию. Средства, увеличивающие ЧСС, могут снизить объем регургитации из-за укорочесния диастолы, но увеличивают потребность миокарда в кислороде. Внутриаортальная балонная контрпульсация (не знаю, правда, где ее используют в Украине) противопоказана, так как увеличивает регургитацию.
- Единственный выход — быстрое хирургическое восстановление функции аортального клапана. Даже при инфекционном эндокардите риск реинфекции клапанного протеза ниже риска смерти от сердечной недостаточности.

Поделиться публикацией с друзьями:
Комментировать через:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>